Le ténofovir est le seul inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) actuellement commercialisé. Bien qu’il s’agisse d’un médicament globalement bien toléré prescrit à des millions de patients – sans surveillance particulière dans les pays en voie de développement – une néphrotoxicité considérable a été décrite au cours des années d’utilisation. La toxicité aiguë du ténofovir est maintenant bien comprise. Le ténofovir est excrété par les cellules épithéliales tubulaires proximales. En cas d’accumulation intracytoplasmique, le ténofovir inhibe l’ADN-polymérase γ mitochondriale. Un dysfonctionnement de la chaîne respiratoire s’ensuit, provoquant une altération de ces cellules qui sont privées d’énergie. Cliniquement, le dysfonctionnement tubulaire proximal se manifeste par un syndrome de Fanconi, parfois associé à une insuffisance rénale aiguë. Ces troubles sont (au moins partiellement) réversibles à l’arrêt du ténofovir. La toxicité rénale chronique du ténofovir, longtemps incertaine, semble maintenant assez bien démontrée par plusieurs études de cohortes, même si le mécanisme en reste à ce jour inconnu. Cette toxicité se manifeste par un déclin accéléré de la fonction rénale, sans autre anomalie rénale associée. C’est sans doute la multiplicité des cofacteurs, souvent exclus lors des essais cliniques, qui a rendu difficile sa mise en évidence. Des règles assez simples, telles que l’adaptation posologique à la fonction rénale, la recherche de facteurs de risque ou encore les dosages plasmatiques en ténofovir, permettent de limiter le risque de néphrotoxicité.

Tenofovir is currently the only commercially available nucleotidic reverse-transcriptase inhibitor of human immunodeficiency virus (HIV). It is overall very well tolerated and is prescribed to millions of patients–without any specific monitoring in developing countries. However a significant nephrotoxicity has been described. Acute nephrotoxicity is well characterized. Tenofovir is excreted in urine by proximal tubular epithelial cells. In case of cytoplasmic accumulation, tenofovir inhibits mitochondrial DNA polymerase γ, which causes a dysfunction of the respiratory chain, and in turn an alteration of the energy-deprived cells. Fanconi syndrome is the clinical expression of tenofovir acute toxicity, with sometimes an associated acute kidney failure. These abnormalities are usually reversible, at least partially, when tenofovir is discontinued. Tenofovir chronic toxicity has been debated but seems now well established by several cohort studies, even though it pathophysiology has yet to be understood. It manifests as an accelerated glomerular filtration rate decline in treated patients with no other renal abnormalities. The identification of this chronic toxicity was probably blurred by multiple cofactors, usually excluded from clinical trials. Simple measures such as dose adaptation to kidney function, identification of risk factors, and plasmatic tenofovir concentration monitoring can help decrease the risk of nephrotoxicity.