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Traitement des tuberculoses cérébro-méningées - 01/03/08

Doi : RN-05-2006-162-5-0035-3787-101019-200507628 

O. Steichen,

L. Martinez-Almoyna,

T. De Broucker

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Résumé

Introduction. La tuberculose cérébro-méningée est rare dans les pays développés, mais reste grave même si une prise en charge rapide permet de réduire significativement la morbi-mortalité. État des connaissances. Le traitement anti-tuberculeux standard est bien codifié par des recommandations récentes et débute par une quadrithérapie d’induction associant isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide pendant 2 mois. Une bithérapie de consolidation associant isoniazide et rifampicine y fait suite pour laquelle une durée de 4 mois semble habituellement suffisante bien qu’une durée de 7 à 10 mois soit souvent recommandée par précaution. Plusieurs essais cliniques montrent que la corticothérapie adjuvante doit être systématique pour 8 semaines dont 4 à fortes doses. Un traitement symptomatique spécifique doit être mis en place en cas de complications générales, notamment d’hyponatrémie, et en cas de complications neurologiques telles des convulsions et une hydrocéphalie. Le recours neurochirurgical est désormais exceptionnel. La surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement repose essentiellement sur la clinique. L’imagerie et l’analyse du liquide céphalo-rachidien peuvent contribuer à l’explication d’une dégradation clinique. Conclusion. La prise en charge thérapeutique des tuberculoses cérébro-méningées comporte trois grands volets : un traitement anti-tuberculeux, un traitement anti-inflammatoire et un traitement symptomatique. Leur mise en œuvre rapide permet d’améliorer significativement le pronostic des malades.

Abstract

Treatment of tuberculous meningitis.

Introduction. Tuberculous meningitis and brain tuberculomas are currently rare in the western world but remain serious. Improved outcome requires early recognition and treatment of these conditions. State of art. Treatment is usually begun before diagnostic confirmation. Therapeutic principles are now better defined thanks to recent recommendations and studies. Antituberculous therapy begins with two months of a combination of four drugs: isoniazid, rifampicin, ethambutol and pyrazinamid. Then follows a longer phase of bitherapy with isoniazid and rifampicin, lasting at least four months but usually extended to seven or ten months as a precaution. Patients at risk of toxic neuropathy should receive pyridoxine supplementation. Corticosteroids must be systematically added during the first eight weeks of treatment, beginning with high dose before progressive tapering. Hyponatremia is common, often induced by emesis and cerebral salt wasting syndrome. Therefore saline supply rather than water restriction is required. Non-obstructive hydrocephaly can usually be managed with diuretic therapy including acetazolamid, sometimes complemented by serial lumbar punctures. Neurosurgical interventions are rarely needed. Monitoring of treatment tolerance and efficacy is mainly clinical. Central nervous system imaging and cerebro-spinal fluid analysis are only required to explain clinical deterioration. Conclusion. With adequate and prompt anti-tuberculous, anti-inflammatory and supportive treatment, the prognosis of central nervous system tuberculosis can be greatly improved.


Mots clés : Méningite tuberculeuse , Tuberculome , Anti-tuberculeux , Corticoïdes

Keywords: Tuberculous meningitis , Tuberculoma , Antitubercular agents , Glucocorticoids


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Vol 162 - N° 5

P. 581-593 - mai 2006 Retour au numéro
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