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Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte. Recommandations françaises de bonne pratique clinique par consensus formalisé (SFETD) - 26/05/16

Doi : 10.1016/j.lpm.2016.02.014 
Xavier Moisset 1, Anne-Priscille Trouvin 2, Viet-Thi Tran 3, Nicolas Authier 4, Pascale Vergne-Salle 5, Virginie Piano 6, Valeria Martinez 7,
1 CHU Gabriel-Montpied, Clermont université, université d’Auvergne, service de neurologie, Neuro-Dol, Inserm U-1107, 63000 Clermont-Ferrand, France 
2 CHU de Rouen, service de rhumatologie, 147, avenue du Maréchal-Juin, 76230 Bois-Guillaume, France 
3 Paris Diderot university, department of general medicine, 16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France 
4 CHU, service de pharmacologie, consultation pharmacodépendance, UMR Inserm-1107, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France 
5 CHU Dupuytren, université Limoges, service de rhumatologie, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France 
6 Centre hospitalier de La Dracénie, centre d’étude et de traitement de la douleur, 83007 Draguignan, France 
7 AP–HP, hôpital Raymond-Poincaré, université de Versailles-St-Quentin, service d’anesthésie réanimation chirurgicale, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France 

Valeria Martinez, AP–HP, hôpital Raymond-Poincaré, université de Versailles-St-Quentin, service d’anesthésie réanimation chirurgicale, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.

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Résumé

Objectifs

Il est urgent d’améliorer l’efficacité et la sécurité d’utilisation des opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) grâce à des règles de prescription fondées sur les preuves scientifiques.

Méthodes

Les questions cliniques abordées ont été les suivantes : quelles indications, quels bénéfices, quels risques et quelles précautions prendre lors de l’utilisation des opioïdes fors dans la DCNC. Un groupe de travail pluridisciplinaire a élaboré des recommandations selon la méthodologie proposée par l’HAS. Une recherche systématique de la littérature a été effectuée sur CENTRAL, MEDLINE et EMBASE. Chaque recommandation a été évaluée selon la méthodologie GRADE.

Résultats

Vingt et une méta-analyses et 31 études de cohorte ont été sélectionnées. Quinze recommandations sont proposées. Les opioïdes forts ne sont pas recommandés dans la fibromyalgie et les céphalées primaires. Les opioïdes forts ont montré une efficacité modérée dans les DCNC de l’arthrose des membres inférieurs, des lombalgies et dans la douleur neuropathique. Leur introduction peut être proposée uniquement après l’échec des traitements de première intention associés à une prise en charge globale chez un patient informé des avantages et des risques. Il est déconseillé de poursuivre le traitement des opioïdes forts au-delà de trois mois en l’absence d’amélioration de la douleur, de la fonction ou de la qualité de vie. Il est également recommandé de ne pas prescrire des doses quotidiennes supérieures à 150mg d’équivalent morphine. Les facteurs de risque de mésusage doivent être évalués avant l’introduction des opioïdes forts et le mésusage régulièrement recherché en cours de traitement. La priorité doit être donnée aux formes à libération prolongée. Les formes de fentanyl transmuqueux à libération immédiate sont à proscrire dans les DCNC.

Conclusion

Ces recommandations s’adressent à tous les médecins amenés à prescrire des opioïdes forts dans la DCNC.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Objectives

An urgent need is to improve the efficacy and safety of use of strong opioids in chronic non-cancer pain (CNCP) through responsible prescription rules supported by scientific evidence.

Methods

Clinical questions addressing the indication, the benefice, the risk and the precautions were formulated. A task force composed of physicians from several medical specialties involved in managing CNCP was charged to elaborate evidence-based recommendations. A systematic literature search was performed using CENTRAL, MEDLINE and EMBASE databases. The approach of the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation was applied to evaluate outcomes.

Results

We selected 21 meta-analyses and 31 cohort studies for analysis. Fifteen recommendations are provided. Strong opioids are not recommended in fibromyalgia and primary headaches. Strong opioids have been shown to be moderately effective against CNCP due to osteoarthritis of the lower limbs, and for back pain and neuropathic pain. Their introduction is advised only after the failure of first-line treatments, combined with patient care, provided that the patient is made aware of the advantages and risks. It is not advisable to continue strong opioids treatment for longer than three months if no improvement in pain, function or quality of life is observed. It is also recommended not to prescribe doses exceeding 150mg/day morphine equivalent. Misuse risk factors should be investigated before prescription and misuse should be assessed at each renewal. Priority should be given to extended-release forms. It is recommended not to use transmucosal rapid-release forms of fentanyl for the management of CNCP.

Conclusion

These recommendations are intended for all doctors needing to prescribe strong opioids in CNCP.

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