Les infections fongiques invasives (IFI) sont une préoccupation majeure dans les services d’hématologie. Elles peuvent être d’origine nosocomiale et sont de mauvais pronostic. Le diagnostic est difficile et repose sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et biologiques.

Nous rapportons un cas d’aspergillose invasive probable survenue chez un patient de 15ans atteint de leucémie aiguë lymphoblastique allogreffé de mœlle osseuse en 2014 pour rechute et suivi pour une réaction du greffon contre l’hôte (GVH) chronique digestive sévère.

Le patient est admis le 28 août 2015 pour poussée de GVH et septicémie à Pseudomonas aeruginosa. Son traitement comportait une corticothérapie à forte dose et du tacrolimus ainsi qu’une antibiothérapie par ceftazidime et amiklin. À l’entrée, le patient est en aplasie et un traitement prophylactique par caspofungine est prescrit en relais du posaconazole en raison d’une impossibilité de prise orale. Au cours de l’hospitalisation, il présente une septicémie à Staphylococcus epidermidis mi-novembre ainsi qu’une réactivation à Cytomégalovirus.

Devant la survenue de convulsions le 13 décembre, une IRM cérébrale est réalisée, mettant en évidence de multiples lésions cortico-sous-corticales avec remaniements hémorragiques évoquant des emboles septiques. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve plusieurs opacités nodulaires pulmonaires et des hypodensités nodulaires spléniques. L’antigène aspergillaire galactomannane et le taux de β-D-glucane sériques du 15/12/2015 sont très fortement positifs (respectivement index supérieur à 6 et taux supérieur à 5000pg/mL). Dans le LCR prélevé le 15 décembre, les antigènes fongiques sont également très fortement positifs (galactomannane supérieur à 6 et β-D-glucane à 402pg/mL) alors que la culture mycologique est négative. La recherche d’ADN d’Aspergillus fumigatus et de Mucorales dans le LCR est négative. Le diagnostic d’aspergillose cérébrale est alors discuté. Un traitement antifongique par amphotéricine B liposomale (Ambisome®) à la posologie de 3mg/kg/j est instauré le 15 décembre puis remplacé le 20 décembre en raison d’une toxicité rénale par du voriconazole (Vfend®) à la posologie de 8mg/kg/12h en entretien. La posologie des traitements immunosuppresseurs est diminuée. Malgré le traitement, les lésions cérébrales, pulmonaires et spléniques se majorent. La recherche d’ADN d’Aspergillus fumigatus et de Mucorales dans le sérum du 1^er janvier 2016 est négative. Les prélèvements mycologiques respiratoires (LBA ou biopsie pulmonaire) en vue de documenter l’infection n’ont pu être réalisés en raison de la dégradation rapide de l’état clinique du patient. Il décède le 19 janvier 2016 dans un tableau de diarrhée très sévère liée à la GVH digestive.

Ce cas illustre les difficultés diagnostiques et thérapeutiques des IFI chez les patients atteints de GVH. Celle-ci constitue un facteur majeur de risque aspergillaire et compromet le pronostic vital, en raison soit de l’évolutivité de l’infection fongique soit d’une aggravation de la GHV en cas d’arrêt des immunosuppresseurs. Le dosage du β-D-glucane dans le LCR peut contribuer au diagnostic d’une localisation cérébrale d’une IFI, le champignon étant rarement isolé dans cette localisation. Enfin, la PCR Aspergillus fumigatus peut manquer de sensibilité. La possibilité d’une infection par une espèce autre que fumigatus doit également être discutée. Il est donc essentiel d’associer la recherche des marqueurs d’IFI.