Les atteintes oculaires lors d’une aspergillose invasive sont rarement décrites. Nous rapportons un cas d’aspergillose oculaire compliquant une aspergillose disséminée chez un patient greffé cardiaque.

Un homme de 56ans, greffé cardiaque le 23/04/2015, sous ciclosporine, cellcept et cortancyl, consulte le 17/09/2015 pour dyspnée sans fièvre traitée par Zithromax depuis une semaine. La radiographie pulmonaire retrouve des images macronodulaires denses bilatérales. Un liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) montre d’assez nombreux mycéliums et sa culture est positive avec de très nombreuses colonies d’Aspergillus fumigatus. Le sérum prélevé le jour du LBA montre la présence d’antigènes aspergillaires avec un index à 4,99 (contrôlé, kit PlateliaTM Aspergillus de Biorad). Le patient est mis sous voriconazole à 300 mgx2/jour le 21/09/2015. Dès le 22/09/2015, il a une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit et le diagnostic d’endophtalmie est posé entraînant une vitrectomie en urgence le 25/09/2015. Le prélèvement vitréen per opératoire revient positif à Aspergillus fumigatus. La CMI en E-test est de 0,125μg/mL pour le voriconazole. Le 01/10/2015, sont débutées des injections oculaires d’Ambisome^®. Le 07/10/2015, le voriconazole est arrêté pour cytolyse hépatique suite à un surdosage (taux résiduel du 01/10/2015=10,95mg/L), avec relais par Ambisome^® à 3mg/kg/jour. Le 16/10/2015, une nouvelle vitrectomie de l’œil droit est réalisée. Le prélèvement reste négatif en mycologie directe. La PCR panfongique (régions D1/D2) réalisée sur le prélèvement revient positive à Aspergillus section fumigati. Un dosage d’antigènes aspergillaires est réalisé sur le prélèvement du vitré, donnant un index de 5,92. Les neuf recherches d’antigènes sériques réalisées depuis le 24/09/2016 étaient toutes restées négatives. Dès la normalisation hépatique, un traitement par voriconazole est réintroduit à 200 mgx2/jour. Le 30/10/2015, devant un taux sérique résiduel correct de voriconazole (3,86mg/L), l’Ambisome^® iv est arrêtée. Ce patient a bénéficié au total de trois injections d’Ambisome^® dans l’œil droit, la dernière datant du 23/10/2015. Le 03/11/2015, une petite infiltration du segment antérieur, un vitré chargé de fibrose et une rétine non visible étaient observés pour l’œil droit. À ce jour, le patient est toujours sous voriconazole à posologie adaptée, sans rechute d’aspergillose pulmonaire ou oculaire, ni rejet de greffe cardiaque.

La recherche d’antigène aspergillaire dans le vitré n’est pas validée par le fournisseur du kit. Pour vérifier la validité de ce dosage, nous avons testé quatre autres prélèvements vitréens qui ont tous été trouvés négatifs. Ce test et la PCR étaient les seuls tests biologiques trouvés positifs sur le prélèvement du 16/10/2015, motivant une nouvelle injection intraoculaire d’Ambisome^® avec la reprise du traitement par voriconazole.

Ce cas suggère que la recherche sur le vitré d’antigènes aspergillaires pourrait être utile si la mycologie standard est négative et si la PCR n’est pas disponible. Sa validation formelle est en cours.