En 2012, en France, a eu lieu une rupture de stock de phénytoïne (DiHydan®, phénytoïne base) conduisant les autorités sanitaires (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé [ANSM], à l’époque Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé [Afssaps]) à proposer comme alternative une spécialité belge (Diphantoïne®, phénytoïne sodique). Cette substitution avait eu des conséquences graves chez certains patients notamment en raison d’une non-bioéquivalence entre les deux spécialités. Nous rapportons le cas d’une femme épileptique qui a présenté, lors de la substitution de la spécialité française par la spécialit ébelge,une récurrence decrises. Six autres cas similaires, dont un décès, ont été enregistrés dans la base nationale de pharmacovigilance. Les ruptures de stock sont de plus en plus fréquentes et peuvent avoir des conséquences importantes. Alerter les autorités de santé sur les difficultés survenant lors d’une rupture de stock est essentielle pour prévenir les erreurs et accompagner le patient dans la prise en charge et l’information.

In 2012, in France, phenytoin sodium was used as a substitute for phenytoin base during a shortage at the dose of 100mg for 100mg, according to the French Health Agency recommendations. However, this substitution was problematic because the two specialties were not bioequivalent. We report here the case of a 29-year old woman who presented with severe epilepsy. The substitution of phenytoin base by phenytoin sodium induced an increase of seizure frequency leading to several hospitalizations and sick leave. Phenytoin base was finally available again in 2013 which allowed a reduction of seizure frequency. Six similar cases, including one death, were reported to the French pharmacovigilance system. Drug shortages are increasingly common and can have serious consequences. Reporting the difficulties that drug shortage causes to health authorities is important in order to improve their management and to better support patients.