Si l’ostéosynthèse reste le traitement de référence des fractures extracapsulaires de l’extrémité supérieure du fémur, les indications de l’arthroplastie s’élargissent notamment dans les fractures instables et comminutives sur os fragile. Dans une population de patients âgés de plus de 80ans, notre hypothèse était que l’arthroplastie permettait une diminution de la mortalité et de la morbidité précoces et une meilleure récupération de l’autonomie par rapport à l’ostéosynthèse.

Une étude multicentrique prospective a été conduite dans 8 centres. Dans 5 d’entre eux l’ostéosynthèse était systématique, dans un autre l’arthroplastie était toujours pratiquée et dans 2 elle était réservée aux fractures instables. Six cent quatre-vingt-dix-sept patients de plus de 80ans (moyenne 85 ± 5) présentant une fracture extracapsulaire ont été inclus, 521 dans le groupe ostéosynthèse, 176 dans le groupe arthroplastie. Les résultats ont été étudiés sous forme d’une analyse multivariée, recherchant entre autres facteurs (score ASA, pertes sanguines, transfusions) un effet indépendant du type de traitement sur la mortalité précoce (6 premiers mois), la morbidité (complications mécaniques, générales et nutritionnelles) et les résultats fonctionnels (autonomie et dépendance).

Le taux de mortalité global était de 19,2 %. Cinquante-six pour cent des patients vivants à 6 mois ont vu leur autonomie se dégrader et 44 % leur dépendance augmenter. Deux pour cent des patients ostéosynthésés ont été repris pour démontage (8) ou infection (1). Huit pour cent des patients prothésés ont été réopérés en raison de luxations (4), mobilisation des implants (3) ou infections (7). En analyse univariée, la mortalité était plus importante dans le groupe arthroplastie (25 %) par rapport au groupe ostéosynthèse (17 %, p=0,002), ainsi que les pertes sanguines (425 ± 286mL versus 333 ± 223mL, p<0,0001), le taux de transfusions (61 % contre 32 %, p<0,0001) et la fréquence des infections (4 % versus 0,2 %, p<0,001). Mais en analyse multivariée, l’effet du type de traitement n’apparaissait plus sur la mortalité ni sur la morbidité et l’autonomie à 6 mois. L’état nutritionnel à 6 mois se maintenait mieux avec les prothèses mais l’état de dépendance s’était aggravé. Le degré d’autonomie, le score ASA, un mauvais état nutritionnel préopératoire et le délai de prise en charge augmentaient le taux de mortalité de façon indépendante. Les transfusions, associées à la survenue de complications mécaniques, augmentaient significativement la dépendance.

Le type de traitement influençait peu le taux de mortalité, de morbidité et les résultats fonctionnels. Les résultats apparaissaient plutôt liés à l’état fonctionnel et nutritionnel préopératoires.

Niveau 3 prospectif cas-témoin.