La mortalité toujours élevée des infections fongiques, particulièrement dans les populations de patients à risque, conduit à la recherche d’antifongiques ou d’associations plus performants. Parmi les nouveaux antifongiques, le premier représentant de la nouvelle classe d’antifongique, les échinocandines, est la caspofungine. La caspofungine est pour l’instant la seule molécule commercialisée et peut constituer par son mécanisme d’action original et son large spectre sur les Candida et les Aspergillus, une alternative intéressante aussi bien en monothérapie qu’en association avec d’autres antifongiques.

L’évaluation in vitro de ces associations permet, en théorie, de déterminer si elles sont synergiques, additives, indifférentes ou antagonistes. Diverses revues de la littérature montrent que les résultats obtenus sont décevants aussi bien pour Candida sp. que pour Aspergillus sp. dans le cas des associations constituées d’anciennes molécules. Les résultats sont plus encourageants lorsque l’association comporte un nouvel antifongique.

Leur évaluation dans des modèles animaux expérimentaux est aussi décevante. Dans les candidoses, les associations à base d’amphotéricine B ont souvent montré des effets antagonistes, à l’exception de l’association amphotéricine B + 5-fluorocyosine. Sur de nouveaux modèles de candidoses expérimentales, les associations 5-fluorocytosine + caspofungine et amphotéricine B lipidique + caspofungine se sont révélées intéressantes. Dans les aspergilloses expérimentales, pour l’instant, seules les nouvelles molécules en association donnent des résultats prometteurs.

Les essais cliniques, qui restent indispensables pour juger de la validité et de l’efficacité d’une association, sont encore rares et portent sur un nombre très restreint de patients. Seule l’association amphotéricine B + 5-fluorocytosine est validée dans le traitement des cryptococcoses. Des cas de traitements efficaces par des associations ont été publiés, mais le nombre de patients traités est trop faible pour être significatif. Seuls des essais randomisés, difficiles à mettrent en œuvre compte tenu de la rareté relative de ces infections, permettraient d’évaluer leur réel bénéfice.

The mortality and morbidity of Aspergillus spp. and Candida spp. fungal infections remains high, particularly in transplant recipients or patients with cancer. The clinical failures observed cannot always be imputed to the in vitro resistance observed with the strains implied, particularly since there are few standardized methods that permit the in vitro detection of resistances. Moreover, the critical values that determine the resistance threshold have only been clearly defined for 5-fluorocytosine, itraconazole and fluconazole and only for Candida in certain clinical forms of candidiasis. Classical treatments with amphotericin B, conventional azoles or 5-fluorocytosine have shown their limits. The recently marketed antifungals, in relay to the older products, have to exhibit a broader spectrum of activity, be both fungistatic and fungicidal, not induce drug interaction, have beneficial pharmocokinetic properties and be free from toxicity, and if possible at lesser cost.