Les phacomatoses pigmento-kératosiques (PPK) sont caractérisées par la coexistence d’un hamartome épidermique et de lésions mélanocytaires congénitales parfois associée à des atteintes extracutanées. Des mutations postzygotiques de HRAS et récemment de BRAF ont été associées à cette présentation clinique.

Nous décrivons une patiente adressée en raison d’un nævus congénital géant réparti sur le tronc et la racine des cuisses avec lésions satellites, associé à des éléments linéaires kératosiques sur la partie supérieure du tronc. Elle avait présenté à l’âge de 2 mois une épilepsie partielle temporale symptomatique d’une lésion corticale hippocampique. Un traitement anticonvulsivant était poursuivi jusqu’à l’âge de 6 ans. Elle avait, par ailleurs, un développement psychomoteur et staturopondéral satisfaisant. Les imageries cérébrales de contrôle montraient une stabilité des lésions de dysplasie corticale. Elle avait présenté à l’âge de 15 mois un syndrome tumoral abdominal en rapport avec une néphroblastomatose opérée et traitée par chimiothérapie, permettant une rémission complète. L’association nævus géant, nævus épidermique, néphroblastomatose pouvait rentrer dans le cadre d’une PPK. L’analyse moléculaire d’échantillons d’ADN extrait du nævus mélanocytaire et du néphroblastome mettait en évidence la mutation NRAS c.182A>G/p.Q61R à l’état hétérozygote, non retrouvée sur le plan constitutionnel. Aucun variant n’était noté dans les gènes HRAS, KRAS et BRAF.

La mutation p.Q61R de NRAS identifiée chez notre patiente a été décrite initialement chez des patients présentant un nævus congénital avec mélanose neurocutanée et récemment chez un patient avec syndrome de Shimmelpenning. Elle n’avait pas été rapportée dans les PPK. L’association à un néphroblastome est de plus exceptionnelle, avec une observation rapportée dans la littérature, non documentée sur le plan moléculaire. Les néphroblastomes ont été associés sur le plan physiopathologique à des mutations des gènes WT1, WTX et CATNB avec activation de la voie Wnt/β-caténine. L’activation de K-RAS et de cette voie Wnt/β-caténine pourrait augmenter de façon synergique et favoriser le développement des lésions tumorales. Il a également été montré l’implication de Wnt et de NRAS dans le développement des nævus géants congénitaux. Des variants de gènes impliqués dans la voie Wnt ont été identifiés chez des patients présentant des nævus géants. Ainsi, la voie Wnt/β-caténine semble jouer un rôle important dans le développement des lésions cutanées et rénales des RASopathies en mosaïque.

Nous rapportons un premier cas de PPK avec néphroblastomatose associée à une mutation postzygotique de NRAS. Cette observation étend le champ clinique et moléculaire des PPK et suggère l’intérêt de la surveillance rénale chez les patients présentant une RASopathie en mosaïque.