Le pembrolizumab est un anticorps monoclonal humanisé anti-PD1, indiqué dans le traitement en monothérapie des patients adultes atteints d’un mélanome non résécable (stade III) ou métastatique (stade IV) B-Raf non muté. Nous rapportons le premier cas de syndrome de Lyell d’évolution fatale suite à une première cure de pembrolizumab.

Un homme de 41 ans suivi pour un mélanome métastatique était admis en urgence pour une éruption fébrile avec larges décollements cutanés. L’examen clinique retrouvait un décollement épidermique intéressant plus de 30 % de la surface cutanée avec signe de Nikolsky. Une atteinte muqueuse (chéilite, ulcérations buccales et génitales) était associée. La biopsie cutanée confirmait le diagnostic de nécrolyse épidermique. L’enquête médicamenteuse retrouvait une première prise de pembrolizumab quatorze jours auparavant, associée à une première prise de phloroglucinol pour douleurs abdominales. Il n’y avait aucun autre traitement introduit dans les trois mois précédents. Le reste de son traitement comportait zopiclone et hydroxyzine, parfaitement tolérés depuis plus d’un an. L’évolution a été marquée par des douleurs cutanées majeures pour lesquelles une sédation profonde avec ventilation mécanique a été mise en place. Le décès survenait après 10jours d’évolution de la toxidermie, dans un contexte de limitation de soins (Fig. 1 et 2).

Il s’agit, à notre connaissance, du premier cas rapporté de syndrome de Lyell, probablement secondaire aux anti-PD1. Après avis auprès de la pharmacovigilance, l’imputabilité du pembrolizumab a été retenue devant une chronologie compatible. L’unique autre traitement introduit dans un délai compatible était le phloroglucinol. Les recherches dans la littérature n’ont pas mis en évidence de syndrome de Lyell au pembrolizumab mais il s’agit d’un traitement mis sur le marché récemment. L’interrogation de la base nationale de pharmacovigilance fait état d’un cas de Stevens-Johnson avec le phloroglucinol, seul médicament suspect, et de 13 autres cas pour lesquels le phloroglucinol était associé à plusieurs autres médicaments suspects (dont souvent des antibiotiques). Selon la méthode d’imputabilité française, le score d’imputabilité est équivalent pour les deux médicaments. L’analyse de ce score repose sur des facteurs intrinsèques (chronologiques et sémiologiques) et extrinsèques (données de la littérature). Selon l’algorithme ALDEN, qui est un outil spécifique pour l’analyse de l’imputabilité des médicaments dans la nécrolyse épidermique toxique, l’imputabilité du pembrolizumab est possible alors que celle du phloroglucinol est improbable.

Nous rapportons, à notre connaissance, le premier cas de syndrome de Lyell imputable au pembrolizumab.