Les effets secondaires les plus fréquents du nivolumab sont l’asthénie, le prurit, les troubles digestifs et les éruptions cutanées. Les effets secondaires grade 3 et 4 d’ordre auto-immun surviennent dans environ 15 % des cas. La myotoxicité médicamenteuse intéresse un grand nombre de médicaments et peut revêtir des formes cliniques variées.

Une patiente de 43 ans était traitée par nivolumab (3mg/kg tous les 15jours) en 3^e ligne (1^re ligne : vémurafénib, 2^e ligne : dabrafénib+tramétinib) pour un mélanome (stade IV, BRAFV600E+). Huit jours après la 3^e injection, elle rapportait une dyspnée (sans désaturation), des palpitations et des myalgies diffuses associées à un acrosyndrome des 4 extrémités. Il existait une cytolyse hépatique (grade 1), une augmentation des CPK à 2 fois la normale, un syndrome inflammatoire (CRP : 93,8mg/L) et une hyperleucocytose (27 600/mm³). L’enquête immunologique était négative. Aucune cause cardiologique ou pulmonaire n’expliquait la dyspnée. Une biopsie musculaire retrouvait un infiltrat inflammatoire modéré et des anomalies mitochondriales (fibres déchiquetées et fibres COX négatives), confirmées en biochimie. Le diagnostic de myopathie mitochondriale toxique associée à un acrosyndrome iatrogène a été retenu. La patiente a été traitée par prednisone 1mg/kg et a reçu une cure d’iloprost. Malgré ce traitement, l’acrosyndrome entraînait une impotence fonctionnelle partielle des mains et l’atteinte musculaire s’aggravait. Le mélanome progressait rapidement (pulmonaire, péritonéal, péricardique), entraînant le décès de la patiente 2 mois après la dernière injection de nivolumab (Fig. 1).

Les anticorps anti-PD1 sont responsables d’effets secondaires de 2 types : ceux non rapportés de façon évidente à un mécanisme immunologique (fatigue, troubles digestifs non spécifiques, céphalées) et ceux en rapport avec une activation du système immunitaire (dysthyroïdies, colites, vitiligo, eczéma, psoriasis, pneumopathies interstitielles, hépatites, néphrites). Des myosites ont également été décrites mais elles ont été peu documentées. Ces effets secondaires sont rares et habituellement résolutifs à l’arrêt du médicament et sous corticoïdes à l’exception des insuffisances hormonales. Le tableau de notre patiente était compatible avec une toxicité immune au nivolumab mais également avec un syndrome paranéoplasique (peu décrit avec le mélanome). Malgré l’aggravation de la maladie satellite, nous avons privilégié le diagnostic de myopathie mitochondriale médicamenteuse, toxicité déjà décrite sous antiviraux mais jamais rapportée sous anti-PD1. Le mécanisme d’apparition n’est pas connu.

Ce premier cas de myotoxicité lié à une cytopathie mitochondriale associée à un acrosyndrome, d’évolution rapide, 5 semaines après le début d’un traitement par nivolumab doit inciter à réaliser, au moindre doute, une biopsie musculaire en cas de symptomatologie évocatrice.