L’immunothérapie par anti-PD1 pour le traitement des mélanomes évolués est particulièrement prometteuse. Cependant, en cas d’échappement aux anti-PD1 et particulièrement pour les patients non mutés pour BRAF, les options thérapeutiques restent limitées. Nous rapportons deux observations de mélanomes ayant échappé aux anti-PD1 mais contrôlés sous temozolomide (TMZ).

Cas 1 : une femme de 74 ans nous était adressée pour un mélanome stade IIIC avec une localisation sous-cutanée du mollet, BRAF V600E+ d’emblée associée à une atteinte ganglionnaire (3N+R−/7N) au curage inguinocrural. À M10, devant une progression clinique rapide (multiples nodules en transit), une chimiothérapie hyperthermique (melphalan) du membre perfusé isolé et un curage ilio-obturateur (4N+R−/9N) étaient réalisés. Elle reçut, en raison de rechutes en transit et régionale, un inhibiteur de BRAF à M14, puis du nivolumab 19 mois plus tard. L’anti-PD1 permit une stabilisation de la maladie pendant 7 mois et a induit un lichen plan buccal et cutané à M6. On débutait alors une 3^e ligne par TMZ. Sept mois plus tard (C8), seule une macule pigmentée de la cuisse persistait. Cas 2 : un homme de 83 ans était adressé à M13 de la prise en charge initiale d’un mélanome stade IIC de l’auriculaire, nodulaire ulcéré de Breslow 5,5mm, BRAF WT, pour une récidive loco-régionale et à distance (nodules spléniques et pulmonaires). Un traitement par pembrolizumab était initié ainsi qu’une radiothérapie à visée hémostatique. Après une stabilisation de la maladie dès M3 (−10 %, critères RECIST), une radiothérapie était à nouveau administrée en raison d’une progression régionale hémorragique à M5. Il était alors décidé d’arrêter l’anti-PD1 et de débuter une 2^e ligne par TMZ. Après le 4^e cycle, nous obtenions une stabilité avec une diminution de 37 % de la taille des lésions cibles. Il a présenté un vitiligo à 3 mois de l’arrêt du pembrolizumab et à 2 mois du traitement par TMZ.

Nous rapportons une réponse et une bonne stabilisation de la maladie sous TMZ chez 2 patients ayant reçu un anti-PD1 en 2^e et 3^e ligne. Contrairement à nos observations, les réponses au TMZ sont en général plutôt obtenues en 1^re ligne de traitement et sont rarement prolongées. Un effet tardif des anti-PD1 pourrait être évoqué dans nos 2 cas. Cependant, dans le cas n^o 1, l’obtention d’une stabilisation puis la nette progression à M7 va contre cette hypothèse. Enfin, des observations similaires de réponse au TMZ après anti-PD1 ont été rapportées dans d’autres types de cancers comme le glioblastome et le cancer du poumon.

Ces observations suggèrent que l’administration préalable d’anti-PD1 pourrait potentialiser l’action du TMZ et que le TMZ constitue une option thérapeutique à ne pas écarter chez les patients en échec des anti-PD1. Un essai devrait être envisagé pour confirmer cette hypothèse.