Le mélanome localement inopérable représente une situation particulière pour laquelle la prise en charge n’est pas codifiée. L’émergence de nouvelles molécules dans la prise en charge du mélanome pose la question de leur utilisation combinée à la radiothérapie dans cette indication. Nous rapportons le cas d’une réponse spectaculaire à l’association anti-PD1 et radiothérapie.

Il s’agit d’une femme de 92 ans, autonome au domicile avec un score OMS préservé entre 0 et 1. En juillet 2015, la patiente consultait pour une obstruction nasale gauche s’aggravant rapidement avec l’apparition dans le mois d’une exophtalmie tumorale gauche majeure avec perte de la fonction visuelle. L’examen histologique réalisé confirmait le diagnostic de mélanome NRas et C-Kit mutés, BRAF sauvage. Le bilan d’extension loco-régional faisait état d’un envahissement de la fosse nasale et du sinus maxillaire gauches, lysant la paroi de l’orbite et le cavum. Le reste du bilan d’extension comprenant une IRM cérébrale, un scanner thoraco-abdomino-pelvien était normal. Devant l’état général conservé et le caractère rapidement évolutif, un traitement associant radiothérapie et immunothérapie était décidé. La radiothérapie consistait en 5 séances de 2 Grays par semaine pour un total de 62 Grays. L’immunothérapie consistait en une administration intraveineuse anti-PD1 de type pembrolizumab à la dose de 2mg/kg toutes les 3 semaines. L’évolution était marquée par une régression tumorale avec réponse complète dès la 3^e cure et prolongée dans le temps. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, compte tenu de l’âge, de la réponse obtenue et de la survenue d’un effet indésirable à type de colite, le traitement était stoppé après 6 cures. Après six mois de recul, la patiente ne présentait pas de récidive locale ni de dissémination métastatique (Fig. 1).

La radiothérapie peut stimuler des réponses immunologiques antitumorales en favorisant notamment l’expression de médiateurs (chémokines, interféron gamma, molécules d’adhésion…). Dans la littérature, il est décrit un phénomène dit « abscopal » défini comme étant un « phénomène immunitaire aboutissant à la régression des métastases situées à distance du champ d’irradiation ». Notre cas est quelque peu différent et pourrait être qualifié par analogie d’effet « pseudo-abscopal » avec un effet loco-régional uniquement mais sans pouvoir formellement exclure un bénéfice systémique au vu de l’absence de dissémination à distance chez cette malade. De plus, la rapidité de la réponse est en faveur d’une synergie entre ces 2 traitements.

Nous rapportons le cas d’une réponse complète à l’association radiothérapie et anti-PD1 concomitante, nous amenant à discuter la radiothérapie fractionnée dès la 1^re ligne pour des mélanomes localement avancés inopérables en association à l’immunothérapie et ce, même sans localisation secondaire.