Nous présentons une intolérance tout à fait inhabituelle à l’association vémurafénib/cobimétinib au cours d’un mélanome.

Un homme de 67 ans avait un mélanome dépisté 3 ans auparavant, situé dans le dos, avec un indice de Breslow à 3mm. Le bilan d’extension initial était négatif et une surveillance simple était décidée, avec des TEP-SCAN tous les 3 mois. Le patient présentait comme antécédent principal un diabète insulinodépendant bien équilibré avec 3 injections d’insuline rapide par jour et une injection d’insuline lente. Il y a 10 mois, une récidive métastatique était dépistée, avec métastases pleurales, pulmonaires droites et hépatiques sur le TEP-SCAN. Le patient était, par ailleurs, en parfait état général (stade ECOG 1). Le mélanome exprimant la mutation BRAF, un traitement ciblé associant vémurafénib (anti-BRAF) et cobimétinib (anti-MEK) était alors instauré il y a 9 mois, à doses classiques (vémurafénib 960mg/jour en continu et cobimétinib 60mg/jour 3 semaines par mois). Les résultats étaient spectaculaires puisque 3 mois plus tard, le TP-SCAN de contrôle objectivait une réponse tumorale complète. Mais le traitement était à l’origine d’un profil de tolérance très particulier. Comme toujours, il existait une première phase thérapeutique associant les 2 molécules 21jours consécutifs puis une 2^e phase avec interruption du cobimétinib pendant 1 semaine. Ce même cycle se reproduisait tous les mois. Tout se déroulait normalement lors des 3 premières semaines de bithérapie, mais dès le lendemain de l’interruption du cobimétinib, le patient ressentait une fatigue majeure le confinant à domicile associée à des crampes des mollets très marquées. Son diabète, parfaitement équilibré en temps normal, était alors totalement déséquilibré avec des glycémies très élevées nécessitant une augmentation des doses d’insuline. Dès la reprise du cobimétinib, tous les signes d’intolérance disparaissaient en 24h et, lors de l’interruption suivante 3 semaines plus tard, les phénomènes d’intolérance se reproduisaient à l’identique. Cette situation perdure toujours.

Il n’existe aucune intolérance analogue rapportée, à ce jour, dans la banque MEDLINE. Par contre, le service de pharmacovigilance de l’industriel a été avisé d’une situation identique non encore publiée.

Nous rapportons pour la première fois cette séquence d’intolérance très particulière à l’association vémurafénib/cobimétinib. Nous tentons actuellement de déterminer, si possible, la physiopathologie d’un tel phénomène.