L’association anti-BRAF/anti-MEK prolonge la survie de patients peu altérés, avec un mélanome métastatique BRAF positif. Nous rapportons deux cas de mélanomes métastatiques BRAF positifs, chez qui nous avons introduit un traitement par anti-BRAF/anti-MEK, malgré un pronostic vital engagé.

Cas 1 : un homme de 61 ans était hospitalisé pour altération de l’état général dans le cadre d’un mélanome de stade IV, BRAF muté, avec métastases ganglionnaires, pulmonaires, hépatiques, rénales, péritonéales et sous-cutanées. La biologie montrait une insuffisance rénale (IR) aiguë (créatinine à 370μmol/l, urée à 22mmol/l, DFG à 14,8ml/min) et des LDH à 1478UI/l. Le scanner confirmait une infiltration rénale métastatique diffuse bilatérale. L’indication de dialyse n’était pas retenue. Du vémurafénib 1920mg/jour était débuté. La fonction rénale s’améliorait avec une créatinine à 199μmol/l et une urée à 9,2mmol/l à un mois de traitement, permettant d’associer du cobimétinib 60mg/jour. À deux mois de bithérapie, la créatinine était à 187μmol/l avec une urée et des LDH normalisées. Cas 2 : une femme de 45 ans était hospitalisée pour coma sur état de mal épileptique secondaire à un mélanome de stade IV, BRAF muté, avec métastases cérébrales, ganglionnaires et pulmonaires, traité par vémurafénib 1920mg/jour et cobimétinib 60mg/jour depuis 15jours. Les réanimateurs hésitaient à une réanimation intensive mais étant donné le jeune âge, une intubation et la mise en place d’une sonde digestive étaient décidées. Le traitement était poursuivi en broyant les comprimés dans la sonde nasogastrique. La patiente sortait du coma et le scanner de contrôle à 4 mois montrait une régression de l’engagement cérébral et de la majorité des métastases.

Ces deux cas posent les questions suivantes : faut-il traiter des patients dont les pronostics, vital et fonctionnel, sont engagés ? Sommes-nous dans une situation d’acharnement thérapeutique ou plutôt dans l’idée d’un traitement de la « dernière chance » en connaissant l’efficacité parfois très rapide des anti-BRAF ? La décision de traiter relève d’une discussion avec le patient et/ou la famille, de la prise en compte du terrain, et doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Les données concernant l’utilisation du vémurafénib selon le degré d’IR sont limitées. Des cas de nécrose tubulaire ou néphrite interstitielle existent. À l’inverse, l’administration de vémurafénib pleine dose chez un patient avec IR terminale dialysée est rapportée. À notre connaissance, un seul cas d’efficacité du vémurafénib administré par sonde nasogastrique chez un homme atteint d’un mélanome métastatique est décrit.

L’association anti-BRAF/anti-MEK semble agir rapidement chez des patients atteints d’un mélanome métastatique BRAF positif avec pronostic vital engagé et mérite d’être discutée dans de telles situations.