Déterminer les mesures permettant de prévenir la prématurité spontanée et ses conséquences (hors rupture des membranes).

Consultation de la base de données MedLine, de la Cochrane Library et des recommandations des sociétés savantes françaises et étrangères.

En France, 60 000 enfants (7,4 %) par an naissent avant 37 SA, dont la moitié survient après un travail spontané. Parmi les facteurs de risque modifiables de prématurité spontanée, seul le sevrage tabagique est associé à une diminution de la prématurité (NP1). Ce sevrage est recommandé (grade A). Le dépistage systématique et le traitement de la vaginose bactérienne en population générale n’est pas recommandé (grade A). Le traitement par progestatif est recommandé uniquement pour les grossesses monofœtales asymptomatiques et sans antécédent d’accouchement prématuré présentant un col mesuré à moins de 20mm entre 16 et 24 SA (grade B). Un cerclage sur antécédent n’est pas recommandé du fait du seul antécédent de conisation (grade C), de malformation utérine (accord professionnel), d’antécédent isolé d’accouchement prématuré (grade B). Le cerclage n’est pas non plus recommandé pour les grossesses gémellaires, en prévention primaire (grade B) ou secondaire (grade C). Il est recommandé pour les femmes présentant une grossesse unique avec un antécédent d’au moins 3 FCT ou d’accouchement prématuré (grade A). En cas d’antécédent de FCT ou d’accouchement prématuré spontané avant 34 SA d’une grossesse monofœtale, il est recommandé de réaliser une surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA afin de proposer un cerclage en cas de col inférieur à 25mm avant 24 SA (grade C). Il n’est pas recommandé d’utiliser un pessaire pour la prévention de l’accouchement prématuré dans une population générale asymptomatique de grossesse gémellaire (grade A) et dans les populations asymptomatiques à col court (accord professionnel). Bien que la mise en œuvre d’un dépistage échographique universel de la longueur du col parmi les grossesses monofœtales sans antécédent d’accouchement prématuré entre 18 et 24 SA puisse être considérée par les praticiens individuellement, ce dépistage ne peut pas être recommandé universellement (accord professionnel). En cas de menace d’accouchement prématuré, (i) il n’est pas recommandé d’utiliser un outil plus qu’un autre (échographie du col, toucher vaginal ou fibronectine fœtale) pour prédire l’accouchement prématuré (grade B) ; (ii) il est recommandé de ne pas administrer systématiquement d’antibiotiques (grade A) ; (iii) l’hospitalisation prolongée (grade B) et le repos au lit strict (grade C) ne sont pas recommandés. Aucun tocolytique n’est associé à une diminution de la mortalité et de la morbidité néonatale par rapport au placebo (NP2) et tous les tocolytiques peuvent engendrer des effets indésirables graves (NP4). L’atosiban et la nifédipine (grade B) peuvent être utilisés à visée tocolytique mais plus les bêtamimétiques (grade C). Il est recommandé de ne pas prescrire un traitement d’entretien à l’issue des 48heures de la tocolyse initiale (grade A). L’administration anténatale d’une cure de corticoïdes est recommandée à toutes les patientes à risque d’accouchement prématuré avant 34 SA (grade A). Après 34 SA, il n’existe pas d’arguments suffisants pour recommander l’administration systématique de corticoïdes anténatals (grade B), mais une cure pourra toutefois être discutée dans les situations à haut risque de détresse respiratoire sévère, en particulier en cas de césarienne programmée (grade C). La stratégie de répétition des cures de corticoïdes n’est pas recommandée (grade A). La cure de sauvetage ne peut pas être recommandée (accord professionnel). L’administration anténatale de sulfate de magnésium intraveineux est recommandée en cas d’accouchement imminent avant 32 SA (grade A). La césarienne systématique n’est pas recommandée en cas de présentation céphalique (accord professionnel). Il n’est pas recommandé une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de présentation du siège (accord professionnel). Si l’état néonatal ou maternel le permet, un clampage du cordon retardé peut être envisagé (accord professionnel).

En dehors de l’administration anténatale des corticoïdes et du sulfate de magnésium, les outils diagnostiques ou traitements prénatals mis en œuvre depuis 30 ans afin de prévenir la prématurité et ses conséquences n’ont pas été à la hauteur des attentes des professionnels et des familles.

To determine the measures to prevent spontaneous preterm birth (excluding preterm premature rupture of membranes)and its consequences.

The PubMed database, the Cochrane Library and the recommendations from the French and foreign obstetrical societies or colleges have been consulted.

In France, premature birth concerns 60,000 neonates every year (7.4 %), half of them are delivered after spontaneous onset of labor. Among preventable risk factors of spontaneous prematurity, only cessation of smoking is associated to a decrease of prematurity (level of evidence [LE] 1). This is therefore recommended (grade A). Routine screening and treatment of vaginal bacteriosis in general population is not recommended (grade A). Asymptomatic women with single pregnancy without history of preterm delivery and a short cervix between 16 and 24 weeks is the only population in which vaginal progesterone is recommended (grade B). A history-indicated cerclage is not recommended in case of only past history of conisation (grade C), uterine malformation (Professional consensus), isolated history of pretem delivery (grade B) or twin pregnancies in primary (grade B) or secondary (grade C) prevention of preterm birth. A history-indicated cerclage is recommended for single pregnancy with a history of at least 3 late miscarriages or preterm deliveries (grade A).). In case of past history of a single pregnancy delivery before 34 weeks gestation (WG), ultrasound cervical length screening is recommended between 16 and 22 WG in order to propose a cerclage in case of length<25mm before 24 WG (grade C). Cervical pessary is not recommended for the prevention of preterm birth in a general population of asymptomatic women with a twin pregnancy (grade A) and in populations of asymptomatic women with a short cervix (Professional consensus). Although the implementation of a universal transvaginal cervical length screening at 18–24 weeks of gestation in women with a singleton gestation and no history of preterm birth can be considered by individual practitioners, this screening cannot be universally recommended. In case of preterm labor, (i) it is not possible to recommend one of the methods over another (ultrasound of the cervical length, vaginal examination, fetal fibronectin) to predict preterm birth (grade B); (ii) routine antibiotic therapy is not recommended (grade A); (iii) prolonged hospitalization (grade B) and bed rest (grade C) is not recommended. Compared with placebo, tocolytics are not associated with a reduction in neonatal mortality or morbidity (LE2) and maternal severe adverse effects may occur with all tocolytics (LE4). Atosiban and nifedipine (grade B), contrary to betamimetics (grade C), can be used for tocolysis in spontaneous preterm labour without preterm premature rupture of membranes. Maintenance tocolysis is not recomended (grade B). Antenatal corticosteroid administration is recommended to every woman at risk of preterm delivery before 34 weeks of gestation (grade A). After 34 weeks, evidences are not consistent enough to recommend systematic antenatal corticosteroid treatment (grade B), however, a course might be indicated in the clinical situations associated with the higher risk of severe respiratory distress syndrome, mainly in case of planned cesarean delivery (grade C). Repeated courses of antenatal corticosteroids are not recommended (grade A). Rescue courses are not recommended (Professional consensus). Magnesium sulfate administration is recommended to women at high risk of imminent preterm birth before 32WG (grade A). Cesarean is not recommended in case of vertex presentation (Professional consensus). Both planned vaginal or elective cesarean delivery is possible in case of breech presentation (Professional consensus). A delayed cord clamping may be considered if the neonatal or maternal state so permits (Professional consensus).

Except for antenatal corticosteroid and magnesium sulfate administration, diagnostic tools or prenatal pharmacological treatments implemented since 30 years to prevent preterm birth and its consequences have not matched expectations of caregivers and families.