La pielonefritis aguda es una infección del parénquima renal y la orina del aparato urinario alto, principalmente por enterobacterias. Afecta sobre todo a las mujeres. Según el cuadro clínico y las características del paciente, se distinguen las pielonefritis agudas simples, las pielonefritis agudas con riesgo de complicación y las pielonefritis agudas graves, entre ellas las pielonefritis agudas obstructivas, que son una urgencia urológica. La ecología bacteriana está marcada por la emergencia de bacterias multirresistentes, sobre todo las enterobacterias secretoras de betalactamasa de espectro ampliado. El diagnóstico se basa en la asociación variable de fiebre, escalofríos, lumbalgia unilateral, que en ocasiones aumenta con la palpación, y signos urinarios: ardor miccional y polaquiuria. La toma de muestra para un estudio citobacteriológico de la orina (ECBO) con cultivo y antibiograma antes del inicio del tratamiento es fundamental. Es el único examen recomendado ante una pielonefritis aguda simple. Puede estar indicada una prueba de imagen tomográfica en caso de forma hiperálgica o de duda diagnóstica. El tratamiento suele ser ambulatorio y se basa en el tratamiento probabilístico con quinolonas de penetración tisular por vía oral o cefalosporinas de tercera generación (C3G). Es indispensable una evaluación una vez obtenidos los resultados del antibiograma para adaptar el tratamiento. La duración del tratamiento es de 7 días si se utilizan quinolonas o C3G solas o en combinación, y de 10-14 días en caso de relevo con otra familia de antibióticos. No está indicado un ECBO de control. La pielonefritis aguda asociada a uno de los factores de riesgo siguientes es susceptible de ser más grave: anomalía anatómica o funcional del árbol urinario, paciente de sexo masculino, embarazo, persona anciana, inmunosupresión grave e insuficiencia renal crónica. El estudio biológico y radiológico es más completo con el fin de anticipar la aparición de complicaciones. El tratamiento es similar al de las formas simples. La pielonefritis aguda grave se asocia a sepsis grave, shock séptico o, también, a obstrucción de las vías excretoras, que requiere un drenaje quirúrgico o una intervención de urgencia. Necesita a menudo un tratamiento multidisciplinario. La pielonefritis enfisematosa es una forma rara de pielonefritis aguda grave. La pielonefritis xantogranulomatosa y la pielonefritis crónica son de evolución lenta y a menudo atípica, y evolucionan hacia la destrucción del riñón.