Les nocardioses sont des infections rares, dues à une bactérie Gram-positif strictement aérobie qui agit surtout comme agent opportuniste chez les immunodéprimés. On décrit des atteintes cutanées, pulmonaires ou disséminées.

Un homme de 87 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle et de bloc auriculo-ventriculaire appareillé, était admis pour abcès sous-cutanés profonds touchant l’abdomen, l’aisselle et la cuisse droite, et une modification comportementale non fébrile. Il avait reçu successivement avant son hospitalisation ceftriaxone, pristinamycine, puis ciprofloxacine, sans résultat. Les hémocultures et le drainage chirurgical des abcès étaient stériles. Le scanner thoraco abdomino pelvien était normal. La sérologie VIH était négative. On notait une anémie inflammatoire à 9,5g/dl, une hyperleucocytose à PNN à 20G/l et une CRP à 29mg/l. À J21 de l’apparition des premiers abcès, une ponction à l’aiguille ramenait du pus où Nocardia était mis en évidence, puis identifié par PCR ARN 16S comme Nocardia abscessus. L’IRM cérébrale révélait de multiples abcès cérébraux sus et sous tentoriels. Après l’échec d’une antibiothérapie initiale par 3200mg/j de Cotrimoxazole, le traitement était renforcé par 15mg/kg/j d’Amikacine, et 6000mg/j de Ceftriaxone. L’évolution était émaillée par des troubles de la vigilance et une crise convulsive partielle complexe. L’apparition d’une pancytopénie avec un myélogramme montrant un syndrome d’activation macrophagique conduisait au décès du patient.

La nocardiose disséminée reste une maladie grave voire mortelle, y compris chez l’immunocompétent. Le pronostic est sombre en cas d’atteinte cérébrale, avec 50 % de décès. L’extrême rareté de cette infection entraîne souvent un retard diagnostique délétère. L’antibiothérapie n’étant pas codifiée, seules sont acquises la place prépondérante du Cotrimoxazole, et la nécessité d’un traitement prolongé (6–12 mois en moyenne).

Il faut savoir évoquer une nocardiose devant une dégradation cognitivo-comportementale associée à des abcès cutanés, même chez un patient immunocompétent, en échec d’une antibiothérapie ciblant les germes cutanés fréquents.