L’observance aux anti-thrombotiques ne concerne pas que l’observance aux anticoagulants puisque l’observance aux antiplaquettaires pose aussi problème : la chute du taux de persistance des antiplaquettaires dans l’année après un accident aigu thrombotique est largement documentée par de grands registres. Plus grave que l’incidence, ce sont les conséquences de l’inobservance sur les survenues ou les récidives d’évènements ischémiques coronaires comme cérébrovasculaires à l’arrêt du traitement antiplaquettaire. L’attention sur les conséquences de ces interruptions a été attirée par des publications de cas cliniques et de courtes séries aussi bien en prévention secondaire mais aussi en prévention primaire, notamment quand la conviction du prescripteur sur son patient lui laissait entendre qu’il pouvait le prendre s’il voulait. Les grandes études prospectives comme l’étude Paris illustrent et documentent les conséquences d’un arrêt du traitement antiplaquettaire. Elles démontrent que les conséquences ne sont pas du tout les mêmes si le patient arrête définitivement ou suspend son traitement sur ordonnance du prescripteur ou de sa propre initiative [1Mehran R. Lancet 2013 ;  382 : 1714-1722 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’arrêt par le patient lui-même (rupture) a davantage de conséquences que l’arrêt par décision médicale (discontinuation ou interruption) et est d’autant plus grave qu’elle est plus précoce [2Rossini R. Am J Card 2011 ;  107 : 186-194 [inter-ref]

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Pour les antiplaquettaires : la notion de non-observance est indissociable de celle de « résistance » : près des deux tiers des cas de prétendue résistance sont en fait liés à des ruptures de traitements dont les causes sont multiples (effets secondaires, prescriptions complexes, coût, non compréhension du traitement, choix du patient…). Dans l’étude Paris, un tiers des ruptures de traitement était dû à un effet secondaire hémorragique le plus souvent minime ou mineur. Le registre EFFECT [3Jackevicius C.A. Circulation 2008 ;  117 : 1028-1036 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] a montré que les patients avec un syndrome coronaire aigu avaient d’autant plus de chance d’être observants qu’ils étaient plus jeunes, qu’ils avaient les pathologies les moins graves, que leur médecin réfèrent était un cardiologue, qu’ils avaient été éduqués avec remise d’un document écrit sur l’importance des traitements, que leur nombre de médicaments prescrit était faible (<5). D’autres facteurs d’observance ont été identifiés comme l’insertion d’un stent ou le niveau socioculturel ou économique [4Kolandaivelu K. Eur Heart J 2014 ;  35 : 3267-3276 [cross-ref]

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Enjeux de l’observance au traitement anti-ischémique (BASI) et antiplaquettaire, en particulier des patients coronariens et artériels d’une manière plus générale : la mauvaise observance est significativement associée à un pronostic défavorable (augmentation de la mortalité, des complications CV et des thromboses de stent) chez les patients coronariens.

Les moyens d’amélioration de la prise en charge des patients passent par les médecins :

– le médecin traitant qui doit être un relais en parfaite coordination avec les autres intervenants et par une meilleure adhésion aux règles de bonne pratique (FMC, recommandations) ;

– le prescripteur cardiologue, médecin vasculaire qui doit favoriser une meilleure observance et persistance au traitement : en simplifiant le schéma d’administration, en diminuant le nombre de médicaments ? (BASI), en gérant au mieux (préventivement) les hémorragies mineures et des arrêts transitoires péri-interventionnels, les patients eux-mêmes qui doivent être responsabilisés en participant à un programme d’éducation thérapeutique dans lequel il faut intégrer tous les intervenants de la chaîne de soins (médecins, infirmiers, pharmaciens…).

Les solutions à apporter au parcours de soins reposent donc sur l’éducation du patient qui doit comporter :

– les informations sur les enjeux de sa pathologie et pas seulement de ceux de son traitement ;

– une explication claire sur son parcours de soin à court, moyen et long terme ;

– la gestion sur la prise en charge certes de ses thérapeutiques mais aussi de tous ses facteurs de risque.

Ceci s’appuie sur tous les moyens classiques de remise de documents individualisés mais en utilisant également les techniques modernes d’aide à l’observance (sites Internet d’information, applications pour appareils mobiles).

Association chaque fois que possible avec sa famille.

Évaluation et auto-évaluation : à l’instar de ce qui a été fait pour l’hypertension, il faut développer et appliquer les tests d’auto-évaluation de l’observance.

Mise en place dès l’hospitalisation (si possible), en centre de réadaptation (si ça s’applique) et qui doit se poursuivre à distance.

Réalisation d’une ordonnance de sortie d’hôpital « optimale », remise des traitements aux patients sortant de l’hôpital le week-end et une transmission de l’information claire et immédiate aux acteurs de santé du parcours de soins.

Un effort particulier pour individualiser les patients à plus haut risque comme les patients âgés ou les patients polyvasculaires.