Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont montré leur efficacité pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation atriale et pour la prévention et le traitement des événements thromboemboliques veineux. Ils exposent cependant à des complications hémorragiques dont la prise en charge est en pleine évolution. Celle-ci s’est longtemps limitée au traitement symptomatique de l’hémorragie, associé en cas d’hémorragie grave à l’administration de concentrés de complexe prothrombinique, activé ou non, bien que leur efficacité soit mal établie. L’arsenal thérapeutique s’élargit avec l’arrivée des antidotes.

L’idarucizumab, antidote spécifique du dabigatran a obtenu l’AMM en 2016. Fragment d’anticorps monoclonal humanisé, il se lie spécifiquement au dabigatran avec une très forte affinité et neutralise ainsi ses effets anticoagulants. Sa demi-vie est courte, il ne semble pas activer la coagulation et est bien toléré. Il réduit le saignement associé au dabigatran dans des modèles animaux. Chez des patients traités par dabigatran et présentant une hémorragie menaçant le pronostic vital ou nécessitant une chirurgie urgente, l’idarucizumab administré à la dose de 5g permet une neutralisation biologique complète dans 97 % des cas, sans documentation de son efficacité à réduire le saignement. L’idarucizumab trouve ainsi sa place dans la prise en charge des hémorragies graves ou des procédures urgentes à haut risque hémorragique chez les patients traités par dabigatran. L’évaluation de la concentration en dabigatran par des dosages spécifiques permet de guider et de rationaliser son utilisation.

Pour les anti-Xa, deux antidotes sont en développement. L’andexanet alpha est le plus avancé. Facteur Xa recombinant modifié, sans activité catalytique, il présente une haute affinité pour les inhibiteurs directs du FXa, mais également les complexes héparines-antithrombine et le fondaparinux. Administré à des volontaires sains traités par rivaroxaban ou apixaban, l’andexanet alpha permet d’effondrer l’activité anti-Xa en 2 à 5minutes. Sa demi-vie est courte, justifiant d’une administration continue. Sa commercialisation est différée car la FDA a demandé des informations complémentaires sur ses modalités de production ainsi que sur son efficacité à neutraliser l’edoxaban et l’enoxaparine. Le second antidote des anti-Xa, l’aripazine, se veut un antidote « universel », mais n’est qu’au début de son développement. Ici aussi, les dosages spécifiques des anti-Xa ont une place déterminante pour guider les choix thérapeutiques. Les études à venir, l’expérience acquise et les données de la pharmacovigilance permettront de faire évoluer la place de ces antidotes.