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Récidives après chirurgie, mousse ou thermique : même déterminisme, même expression, même combat ? - 10/04/17

Doi : 10.1016/j.jdmv.2017.01.058 
J.-J. Guex
 Cabinet de phlébologie, 06000 Nice, France 

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Résumé

Les récidives au sens large se définissent (PREVAIT) comme la présence de varices après intervention.

Nous avons pu observer au fil des années que les récidives avaient changé d’aspect et de mécanisme physiopathologique.

À l’époque du « tout chirurgical sans écho-Doppler », il y a 20 ans et plus, l’essentiel des récidives était observé chez des patients re-consultant tardivement pour varices volumineuses. On observait en échographie un moignon de crosse de gros calibre ; le tronc était souvent en place sur une bonne partie de son trajet et l’on retrouvait les varices classiques de cuisse : tributaires médiales et saphène accessoire antérieure de cuisse (SAAC).

Par la suite, la constatation des médiocres résultats de la chirurgie a amené à plus de précision dans la réalisation de la crossectomie : cette fois au ras de la fémorale, avec ligature élargie des collatérales de la crosse et stripping par invagination. La grande saphène était parfois distinguée de ses tributaires. Les récidives, observées quelques années plus tard, s’avéraient moins volumineuses.

À ce moment, les progrès de l’échographie permettaient d’identifier la néovasculogenèse. De même, l’importance des veines de la lame lympho-ganglionnaire était relevée par certains. Il en découlait une série de propositions préventives comme l’enfouissement du moignon de saphène, etc. Ces méthodes comptent quelques résultats satisfaisants.

Plus récemment la chirurgie a encore évolué : pas de stripping de la GVS, pas de crossectomie, avec quelques résultats favorables qui montrent à quel point le traitement des varices ne peut pas être le même pour tous les patients. Leur recul est faible également.

Il est clair que la chirurgie à ciel ouvert telle qu’elle doit être pratiquée aujourd’hui (précédée d’un écho-marquage effectué sous AL) n’a plus rien à voir avec la CS des années héroïques.

Depuis 10 à 15 ans, des traitements alternatifs sont apparus : méthodes endoveineuses chimiques (sclérothérapie écho-guidée à la mousse [SEM]) et thermiques radio-fréquence (RF) et laser (EVLT) essentiellement. Concernant la SEM, elle obéit aux règles de l’école française (R. Tournay) et s’attaque en priorité aux sources de reflux les plus hautes et les plus volumineuses. De même, les méthodes thermiques obéissent aux principes de Tournay. Si l’on lit entre les lignes et si l’on compare ce qui est comparable en privilégiant la qualité technique des interventions par rapport à la qualité des statistiques (medicine based evidence vs. evidence based medicine), force est de constater que les résultats de RF et EVLT, d’une part, et de CS d’autre part, sont très bons et assez comparables, tant au plan des récidives cliniques et QoL qu’anatomiques. Les méthodes endoveineuses présentent un peu plus de récidives sur le même site (définition REVAS) et les récidives post-CS un peu plus sur d’autres sites.

La SEM présente des recanalisations plus nombreuses, mais prévisibles et aisément reprises, tout à fait acceptables à ce niveau de coût–efficacité.

Et enfin, si l’incidence des récidives n’a finalement pas tellement changé depuis 25 ans, à savoir de l’ordre de 40 % à 5 ans, il faut quand même observer que ce ne sont pas les mêmes : elles n’ont pas la même gravité clinique ni anatomique. Médecins et patients sont devenus beaucoup plus difficiles, et les moyens d’exploration écho-Doppler mettent maintenant en évidence des veines refluantes de 2mm dont la relevance clinique est fort douteuse, mais qui sont pourtant retenues comme des récidives vraies.

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Mots clés : Récidives, Sclérothérapie à la mousse, Chirurgie ouverte, Ablation thermique


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Vol 42 - N° 2

P. 78-79 - mars 2017 Retour au numéro
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