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La place de l’ablation thermique dans le traitement des récidives - 10/04/17

Doi : 10.1016/j.jdmv.2017.01.061 
J.-L. Gérard 1, , 2
1 23, boulevard Saint-Martin, Paris, France 
2 Service de chirurgie vasculaire, hôpital Henri-Mondor, 94010 Créteil, France 

Correspondance.

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Résumé

Après chirurgie le taux de récidive à 5 ans est estimé entre 25 et 50 % selon certaines études prospectives. Les traitements thermiques bien qu’ayant moins de recul semblent montrer moins de récidive à court terme.

En 2000, Perrin donne la définition d’un nouvel acronyme recurrent varices after surgery (REVAS) comme la présence de varices cliniques sur un membre inférieur déjà traité par chirurgie. En 2009, la terminologie de PREsence of VArices after operative InTervention (PREVAIT) étend la notion de récidive, pas seulement après traitement chirurgical mais après toute technique ablative (chirurgicale, chimique ou thermique). Ce terme PREVAIT inclut donc, non seulement les « vraies » récidives (varices récidivantes) liées à l’évolutivité de la maladie même, situées à distance du territoire opéré, mais également les varices résiduelles situées dans le territoire déjà opéré.

Les varices résiduelles peuvent être dues à différentes causes :

– soit à cause d’un diagnostic initial imprécis (erreur tactique), par méconnaissance de sources de reflux périnéaux ou de perforantes ;

− soit par erreur de stratégie thérapeutique, la conservation volontaire du tronc ou bien l’ablation partielle du tronc de la grande veine saphène sans amélioration de la symptomatologie en postopératoire ;

− soit par erreur technique de réalisation : chirurgie initiale insuffisante ou incorrecte, toutes les sources de reflux n’ayant pas été éliminées à la jonction (en particulier la saphène antérieure accessoire de cuisse [SAAC]), perforantes incompétentes, veines dupliquées.

Enfin, les varices récidivantes même après une intervention chirurgicale correctement menée, en dehors de toute faute technique peuvent être dues à la progression de la maladie variqueuse : la néovascularisation à l’ancienne jonction saphéno-fémorale ou poplitée (JSF, JSP), perforantes incompétentes, varices périnéales en cas de grossesses multiples après traitement des varices.

Il est largement admis, autant par les médecins vasculaires que par les chirurgiens, que le traitement de la récidive variqueuse est facilement maîtrisée par la sclérothérapie à la mousse, que ce soit à l’aine, au niveau des veines périnéales, des perforantes ou d’une tributaire de cuisse ou de jambe. La reprise chirurgicale à l’ancienne JSF ou JSP n’a plus de raison d’être.

Cependant, si le diamètre de la varice résiduelle, de la SAAC, de la perforante est important, au moins supérieur à 6mm et de trajet sensiblement rectiligne pour y introduire une fibre ou cathéter, elles peuvent être traitées par l’ablation thermique.

Les avantages de l’ablation thermique par rapport à la chirurgie sont :

− l’absence de problème d’abord vasculaire chez les patients les plus obèses ;

− moins de risque d’infection grâce à la ponction sous échographie ;

− l’absence de contre-indication chez les patients sous AVK ;

− l’absence d’anesthésie chez les patients les plus âgés ;

− l’absence d’arrêt de travail.

Les avantages de l’ablation thermique par rapport à l’ablation chimique sont :

− l’absence de contre-indication chez les patients sous AVK ;

− l’absence de risque de lésion artérielle ;

− moins de risque de thrombose veineuse profonde car pas d’injection intraveineuse ;

− et enfin, une plus grande efficacité pour les veines et perforantes de diamètre important.

Conclusion

L’ablation thermique a toute sa place dans le traitement des récidives variqueuses. En effet, l’ablation thermique sous contrôle échographique est une technique facile, fiable et efficace. Elle ne requiert aucune hospitalisation, aucune anesthésie (générale ou régionale), aucun arrêt de travail. Elle devrait être réservée aux varices et perforantes de très gros calibre.

Après tout traitement des varices, un contrôle phlébologique par écho-Doppler est indispensable, à la recherche de varices récidivantes débutantes.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Récidive variqueuse, Perforante, Ablation thermique, Laser


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Vol 42 - N° 2

P. 80-81 - mars 2017 Retour au numéro
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