Les sténoses artérielles rénales (SAR) sont dans 95 % d’origine athéroscléreuse. Ces lésions se situent à l’ostium au premier 1/3 de l’artère rénale, au voisinage sur l’aorte péri rénale en règle athéromateuse. Les SAR sont plus fréquentes après 60 ans, chez des patients volontiers polyvasculaires à fonction rénale altérée. La découverte d’une SAR peut se faire dans un contexte d’HTA d’apparition tardive ou d’aggravation récente ou de résistance au traitement anti-hypertenseur. Il peut s’agir d’une découverte fortuite chez un patient polyvasculaire ou lors de l’exploration d’un souffle abdominal. Il s’agit dans d’autres cas d’un contexte d’insuffisance rénale avec atrophie ou asymétrie de la taille des reins, faiblement protéinurique. Plus rarement, la SAR est révélée consécutivement à un OAP flash volontiers récidivant ou à un angor instable. La présence de facteurs de risque d’athérosclérose : l’âge, le tabagisme, une hypercholestérolémie et l’existence d’autres localisations de l’athérosclérose sont des arguments en faveur d’une SAR. L’échographie Doppler des artères rénales permet, chez un patient à jeun capable de conserver l’apnée, de dépister les SAR, de mesurer la taille des reins, l’épaisseur corticale et de calculer les index de résistance parenchymateux. L’examen peut être non concluant chez les patients obèses, en cas d’interposition gazeuse et peut omettre une artère rénale polaire. L’angioscanner des artères rénales permet au prix d’une injection de produit de contraste iodé et d’une irradiation de dépister les SAR avec une sensibilité de 90 % vs l’angiographie. L’examen permet de visualiser les calcifications et de mesurer la taille des reins. L’angio-IRM dispense d’injection d’iode mais ne détecte pas les calcifications. L’angiographie ne reste indiquée qu’en cas de traitement endoluminal de la lésion. Une sténose artérielle rénale multiplie par 3 le risque relatif (RR) de mortalité globale et par 6 le RR de mortalité cardiovasculaire. L’angioplastie±stenting des SAR doit être discutée au cas par cas, les essais cliniques n’ayant pas montré de résultats probants de l’intervention sur la PA ou la fonction rénale. Antiagrégants plaquettaires, statines et bloqueurs du système rénine angiotensine (SRA) sont indiqués. Les bloqueurs du SRA sont cependant contre-indiqués en cas de SAR bilatérales. L’arrêt de l’intoxication tabagique, le contrôle du diabète ou d’une hypercholestérolémie par une hygiène de vie et un régime adaptés restent fondamentaux.