Le patient artéritique ou polyvasculaire doit dans tous les cas être considéré comme un patient à très haut risque cardiovasculaire. Pour cette raison, il doit recevoir un traitement médical identique à celui que l’on prescrit en prévention secondaire de la maladie coronaire. Le dépistage de la maladie coronaire exclut bien évidemment le patient symptomatique se plaignant d’angor, puisque dans ce cas la démarche est celle de l’exploration d’un patient angineux. Les « guidelines » européennes de la Société européenne de cardiologie ne se réfère pas directement au dépistage de la maladie coronaire chez le patient polyvasculaire ou artéritique, mais plus spécifiquement au dépistage du risque cardiovasculaire préopératoire et périopératoire, chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque. Bien entendu, en dehors de cette indication ciblée, le but du dépistage de la maladie coronaire asymptomatique chez le polyvasculaire ou l’artéritique serait de définir une sous-population ayant un pronostic encore plus sévère à court terme et qui pourrait bénéficier d’une intervention capable d’améliorer l’espérance de vie. Malheureusement il n’y a pas réellement de recommandations sur ce point très précis, mais un état de l’art.

On sait qu’au moins un tiers de ces patients ont des sténoses coronaires significatives, si une coronarographie était faite systématiquement. Mais la vraie question n’est pas de dépister les sténoses coronaires significatives mais plus pragmatiquement si le dépistage de telles lésions va modifier le devenir de ces patients, alors même qu’ils reçoivent un traitement médical qui est le seul ayant démontré un bénéfice sur la baisse de mortalité. De plus si les patients avec ischémie myocardique lors des tests de dépistage sont à plus haut risque que les sujets n’ayant pas d’ischémie, cela ne veut pas dire que la revascularisation des patients ischémiques améliore leur pronostic. Les résultats de l’étude COURAGE, chez les patients ischémiques stables (avec angor) ont en effet démontré que la revascularisation n’améliorait pas la mortalité des patients. De même l’étude CARP qui a randomisé des patients coronariens symptomatiques devant être opérés de chirurgie vasculaire a démontré qu’ici aussi le pronostic périopératoire n’était pas différent entre les patients revascularisés ou ceux ne l’étant pas.

Compte tenu de ces données, on peut proposer que l’échocardiographie chez le patient polyvasculaire doit être réalisée en première intention. S’il existe une altération de la fonction ventriculaire gauche, une recherche d’ischémie et une visualisation des coronaires par coroscanner ou coronarographie doivent être effectuées car le patient est susceptible d’avoir déjà altéré sa fonction ventriculaire gauche par une nécrose asymptomatique. Si la fonction ventriculaire gauche est normale, la recherche d’ischémie ou de lésions coronaires ne devrait habituellement pas modifier la prise en charge. Chez le patient polyvasculaire à très haut risque, le coroscanner peut être utile pour éliminer une sténose du tronc commun, qui finalement est la seule indication d’intervention chez le patient asymptomatique, mais cela n’intéresse qu’un très faible pourcentage de la population dépistée avec une rentabilité qu’il resterait à démontrer.