Nous focaliserons cette présentation sur la maladie rénovasculaire, définie par une relation de cause à effet entre une sténose de l’artère rénale et une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale. Deux grandes causes sont retrouvées en pratique :

– l’athérome, principale cause des sténoses de l’artère rénale (ARAS), mais dont la prévalence au sein de la population des patients hypertendus reste faible (5 %). Dans ce contexte, une sélection rigoureuse des patients est essentielle avant de débuter une investigation par imagerie. Par ailleurs, plusieurs essais cliniques, n’ont pas démontré un avantage certain pour la revascularisation rénale par rapport au traitement médical, en dehors de certains critères. Par conséquent, il est impératif d’identifier les patients qui doivent bénéficier d’une revascularisation ;

– la dysplasie fibromusculaire, maladie non athéroscléreuse, non inflammatoire des artères de moyen calibre, entraîne des sténoses segmentaires et parfois des anévrismes ou dissections.

Quelle que soit l’étiologie, l’échographie Doppler des artères rénales est un examen incontournable car il permet à la fois un bilan anatomique et fonctionnel. L’angioscanner et l’angiographie par résonance magnétique présentent une excellente performance diagnostique pour le dépistage de la sténose rénale. Ils sont souvent utilisés si l’examen par échographie Doppler est douteux, incomplet ou négatif dans un contexte de forte suspicion clinique. Ils peuvent être couplés à une imagerie de perfusion dynamique. La scintigraphie rénale avec test au captopril est moins utilisée en raison de sa faible sensibilité. L’angiographie par cathéter est devenue presque exclusivement thérapeutique. Elle peut avoir un intérêt diagnostique, dans le cadre de la dysplasie fibromusculaire et également dans la pathologie rénovasculaire de l’enfant car ces lésions sont parfois difficiles à quantifier en imagerie par coupes. Ces techniques invasives peuvent être éventuellement couplées à une échographie endovasculaire et une fractional flow reserve (FFR), basées sur une mesure de pression « trans-sténotique » pendant une hyperhémie, permettant ainsi de quantifier l’impact d’une lésion artérielle spécifique sur la perfusion distale.