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La chirurgie filtrante non perforante : évolution du concept, réalisation, résultats - 08/03/08

Doi : JFO-05-2002-25-5-0181-5512-101019-ART12 

P. Hamard [1],

Y. Lachkar [2]

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Résumé

La chirurgie filtrante non perforante : évolution du concept, réalisation, résultats

Le traitement chirurgical du glaucome a vu se développer et évoluer ces dernières années le concept de chirurgie non perforante destinée à augmenter le profil de sécurité de la chirurgie filtrante dans la mesure où la chambre antérieure n'est pas ouverte, ce qui limite les risques de complications liées à une décompression soudaine du globe oculaire en per-opératoire. Les deux techniques actuellement les plus répandues sont la viscocanalostomie et la sclérectomie profonde non perforante avec trabéculectomie externe. Elles ont pour but d'abaisser la pression intra-oculaire (PIO) en diminuant la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse qui se situe pour 75 % au niveau du mur interne du canal de Schlemm (CS) et des couches trabéculaires adjacentes, et pour 25 % au niveau du mur externe du canal et des tissus qui l'entourent. Le point commun de ces deux techniques est l'ablation d'un volet scléral profond préciliaire et préchoroïdien — sclérectomie profonde —, l'ouverture et l'ablation du mur externe du canal de Schlemm ainsi que l'ablation du stroma cornéen situé en arrière du trabéculum antérieur et de la membrane de Descemet, la résection des ces tissus aboutissant à la création d'une chambre de décompression. L'humeur aqueuse quitte la chambre antérieure en traversant la membrane trabéculodescemétique et atteint la chambre de décompression où elle est collectée avant d'être résorbée de différentes façons. Dans la viscocanalostomie, l'injection d'un produit visqueux dans les deux extrémités ouvertes du canal de Schlemm a pour but d'ouvrir la lumière du canal et de ses canaux efférents afin que l'humeur aqueuse les rejoigne plus facilement. Dans la sclérectomie avec trabéculectomie externe, le point essentiel de l'intervention est l'ablation de la partie du trabéculum la plus impliquée dans la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse chez les glaucomateux c'est-à-dire le mur interne du canal de Schlemm et les couches trabéculaires adjacentes au canal (trabéculum externe). Les couches trabéculaires internes sont laissées intactes, garantissant l'absence d'ouverture per-opératoire de la chambre antérieure. Les variations autour de ces techniques chirurgicales sont nombreuses avec notamment l'utilisation d'implants placés dans la chambre de décompression et destinés à en maintenir l'ouverture. Les études rétrospectives et prospectives qui comparent la trabéculectomie à la chirurgie non perforante rapportent des taux de succès tensionnels similaires avec les deux techniques mais l'incidence des complications post-opératoires est moindre après chirurgie non perforante et la récupération visuelle est plus rapide. Cet article se propose d'exposer les différentes techniques de chirurgie non perforante, d'envisager leur mécanisme d'action et leurs résultats au travers de l'analyse de la littérature publiée à ce sujet.

Abstract

Non penetrating filtering surgery, evolution and results

Trabeculectomy is currently the standard filtration procedure for glaucoma surgical treatment. Despite several advantages over full-thickness procedures, trabeculectomy can be responsible for early postoperative complications related to sudden ocular decompression that can lead to hypotony with its sight-threatening complications.

Nonpenetrating glaucoma surgeries, namely viscocanalostomy and deep sclerectomy with external trabeculectomy, have been developed in recent years in order to improve the safety of conventional filtering procedures. The goal of these procedures is to reduce intraocular pressure (IOP) by enhancing the natural aqueous outflow channels, while reducing outflow resistance, attributed for 75% to the trabecular meshwork and for 25% to the outer wall of Schlemm's canal (SC) or tissue surrounding it. In these procedures, the anterior chamber is not opened so that complications related to full thickness procedures are mainly avoided. In the last few years, viscocanalostomy and deep sclerectomy with external trabeculectomy have become the most popular nonpenetrating filtering procedures. Both involve the removal of a deep scleral flap, the external wall of SC, and corneal stroma behind the anterior trabecula and Descemet membrane, thus creating a scleral lake. The aqueous humor leaves the anterior chamber through the intact trabeculodescemetic membrane and reaches the scleral lake, from where it will egress into different pathways. In viscocanalostomy, a high-molecular viscoelastic substance is injected into the ostia of the SC in order to enlarge the SC and its collector channels. In deep sclerectomy with external trabeculectomy, the main goal is to remove the inner wall of the SC and the adjacent trabecular layers involved in aqueous outflow resistance, while leaving the innermost trabecular layers intact so that the anterior chamber does not open during operation. Different surgical adjuvants designed to maintain the scleral lake open are commercially available. Retrospective and prospective published studies have reported similar midterm results with trabeculectomy and nonpenetrating filtering procedures in terms of IOP control, with fewer postoperative complications and better visual acuity recovery with the nonpenetrating procedures. This article reviews the current nonpenetrating surgical procedure techniques, their mechanism of action, and their outcome.

Keywords: Glaucoma , nonpenetrating surgery , viscocanalostomy , deep sclerectomy , ab externo trabeculectomy

Keywords: Glaucome , chirurgie non perforante , viscocanalostomie , sclérectomie profonde , trabéculectomie ab externo


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Vol 25 - N° 5

P. 527-536 - avril 2002 Retour au numéro
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