Devant les très fortes concentrations mesurées parfois sur des matrices alternatives en l’absence de sang périphérique, le risque de conclure à une exposition toxique à létale peut être grand ; à l’inverse, ne pas conclure pourrait relever d’une prudence excessive. L’identification de marqueurs d’alerte peut contribuer à orienter la conclusion du toxicologue. Nous présentons le cas d’un suicide par automutilation pour lequel l’analyse toxicologique sur hémopéritoine, en l’absence de références bibliographiques, aurait pu conduire à suspecter à tort l’intervention d’un tiers en l’absence de commémoratifs fiables.

Un homme de 53 ans est retrouvé sans vie à son domicile, présentant de multiples lacérations et plaies perforantes et entouré de couteaux maculés de sang. Plusieurs écrits suicidaires sont apparents. L’autopsie décrit de nombreuses plaies par arme blanche, orientées à gauche pour ce sujet droitier, avec des marques d’hésitations. Le cadavre est exsangue avec un important hémopéritoine partiellement coagulé en un volumineux caillot. L’estomac et l’intestin ne sont pas lésés mais le lobe hépatique gauche est perforé. Le contexte suicidaire est évident mais une analyse toxicologique de référence est néanmoins requise.

Les seules matrices disponibles sont l’hémopéritoine (partie fluide, hémoglobine 5g/dL) et l’urine. Les résultats dans l’hémopéritoine sont les suivants : méthadone 3050ng/mL, EDDP 1620ng/mL, hydroxyzine 8890ng/mL, cétirizine 67 700ng/mL, associées à la cascade métabolique du prazépam (108ng/mL, nordiazépam 1310ng/mL, oxazépam 59,8ng/mL). Sont également retrouvées de la mirtazapine (387ng/mL) et de la morphine (53,1ng/mL) dans l’hémopéritoine, ainsi que la présence de 6-MAM dans l’urine. L’extrapolation directe aux concentrations sanguines conclurait à une intoxication massive à la méthadone et à l’hydroxyzine et pourrait suggérer l’hypothèse de coups portés par un tiers. Cependant, les rapports métaboliques EDDP/méthadone (0,53 pour des valeurs usuelles de 0,1 à 0,2) et cétirizine/hydroxyzine (8 pour 3) témoignent d’une intense métabolisation et non d’un décès rapide avant atteinte de l’équilibre métabolique (rapport métabolique très faible attendu dans ce cas). La forte présence de prazépam et le taux élevé de mirtazapine semblent renforcer la notion de prise récente majorant la toxicité globale au moment du décès. Dans un contexte suicidaire attesté par les commémoratifs et les constatations autopsiques, les conclusions toxicologiques doivent tenir compte des facteurs de concentration post-mortem [1Yarema M.C., et al. Key concepts in post-mortem drug redistribution Clin Toxicol (Phila) 2005 ;  43 : 235-241 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Lemaire E., et al. Post-mortem concentration and redistribution of diazepam, methadone, and morphine with subclavian and femoral vein dissection/clamping J Forensic Sci 2016 ;  61 : 1596-1603 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un passage transpéritonéal, une contamination par du sang hépatique riche en métabolites, voire un effet de distribution sang fluide/caillot sont les hypothèses les plus probables pour expliquer les concentrations considérables mesurées et les rapports métaboliques paradoxaux [3Pélissier-Alicot A.L., et al. Mechanisms underlying post-mortem redistribution of drugs: a review J Anal Toxicol 2003 ;  27 : 533-544

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le toxicologue doit pouvoir apporter au magistrat les conclusions les plus claires possibles. Toutefois, en particulier sur des matrices dérivées du sang peu documentées, toute anomalie métabolique ou pharmacocinétique doit être considérée avec attention et justifie l’énoncé de la plus grande prudence dans les conclusions.