Décrire les nouveaux traitements utilisés chez les patients présentant un trouble du comportement lié à l’alcool.

Revue de la littérature (Pubmed) et dernières communications relatives aux essais cliniques contrôlés randomisés testant un médicament dans la prise en charge des patients répondant aux critères du DSM-V de l’addiction à l’alcool. L’aspect pharmacologique (mécanisme d’action supposé, pharmacodynamie, pharmacocinétique, effets indésirables) est présenté pour chaque molécule.

De nouvelles molécules ont fait l’objet d’évaluations cliniques visant soit à maintenir un sevrage préalablement entrepris, soit à réduire une consommation d’alcool sans chercher à obtenir l’abstinence. Une de ces molécules, le nalmefène (Selincro^®), a récemment obtenu une AMM en France. Une autre, le baclofène (Liorésal^®), n’a pas d’AMM à ce jour dans les addictions à l’alcool mais dispose actuellement d’une recommandation d’utilisation (RTU) qui doit être prochainement réévaluée. Une troisième, l’oxybate de sodium (Alcover^®) est en attente de commercialisation en France mais déjà disponible dans plusieurs pays européens. Enfin, le topiramate (Epitomax^®), indiqué dans l’épilepsie, a fait l’objet de plusieurs études chez l’alcoolo-dépendant. Le nalmefène est un antagoniste des récepteurs morphiniques mu et agoniste partiel des agonistes kappa. Sur le plan pharmacodynamique, il est notamment censé diminuer le renforcement positif des patients lors de la consommation d’alcool donc diminuer l’intérêt de sa consommation. Son indication, en rapport avec les résultats des essais cliniques, est la réduction de consommation chez des patients dépendants avec un risque élevé mais ne présentant pas de symptômes de sevrage. Il est donc contre-indiqué chez tout patient recevant des agonistes opiacés. Relativement bien toléré, ses effets indésirables les plus fréquents sont des troubles du sommeil, des vertiges, des nausées, des céphalées, une asthénie, et une baisse de la libido. Le baclofène est un agoniste des récepteurs GABA-B initialement indiqué dans le traitement des contractures spastiques. Des essais cliniques ont retrouvé qu’il était capable de diminuer le craving de patients dépendants à l’alcool et de réduire leur consommation. Toutefois, les plus récents n’ont pas confirmé les résultats significatifs sur le maintien du sevrage ni sur la baisse de la consommation. Deux essais ayant fait l’objet de communications devraient être publiés prochainement. Les effets indésirables les plus fréquents sont la sédation, la somnolence, la dépression respiratoire cependant difficiles à dissocier des effets liés à la consommation d’alcool éventuellement concomitante. L’oxybate de sodium est un métabolite du GABA, également agoniste des récepteurs GABA-B. Des essais cliniques ont testé son intérêt dans le sevrage alcoolique et le maintien de l’abstinence ; malheureusement les résultats ne sont pas complètement concluants. Les effets indésirables les plus fréquents sont des vertiges, des nausées, des vomissements et une somnolence. Des cas d’abus et de dépendance ont été rapportés. Le mécanisme d’action par lequel le topiramate pourrait avoir un intérêt dans l’alcoolo-dépendance n’est pas clairement établi mais pourrait impliquer un sous-type de récepteurs GABA-A insensibles aux benzodiazépines. Sur le plan pharmacodynamique, une diminution du craving pourrait être à l’origine de la diminution de consommation d’alcool, significative dans certaines études.

Des trois molécules les plus souvent testées dans des essais cliniques relatifs à l’addiction à l’alcool, une seule est aujourd’hui commercialisée en France, mais les autres peuvent être utilisées par nos patients, soit du fait de leur existence dans une autre indication, soit par importation. Il est donc nécessaire de connaître leurs profils pharmacologiques et toxiques, d’autant qu’elles sont souvent utilisées alors que le patient présente encore une consommation d’alcool non négligeable.