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Interprétation des concentrations post-mortem de fentanyl. Données associant modalités de consommation et concentrations post-mortem - 22/04/17

Doi : 10.1016/j.toxac.2017.03.067 
O. Mathieu 1, , J. Descoeur 1, M. Delage 1, C. Eiden 1, H. Peyrière 1, E. Baccino 2
1 Département de pharmacologie médicale et toxicologie, CHU, Montpellier, France 
2 Département de médecine légale, CHU, Montpellier, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Objectif

Le fentanyl est un puissant antalgique opioïde, classé stupéfiant, utilisé en anesthésie et pouvant occasionner des questions médico-légales à propos de décès survenus au décours de soins palliatifs. Le fentanyl fait également l’objet d’un mésusage croissant. En raison d’un phénomène de redistribution post-mortem complexe, affecté par la forme pharmaceutique utilisée, l’interprétation toxicologique médico-légale peut être difficile faute de données comparatives [1]. Nous présentons une série de 10 cas à visée documentaire associant commémoratifs et concentrations post-mortem.

Méthodes

Critères d’inclusion : ensemble des analyses réalisées après autopsie ayant retrouvé du fentanyl depuis janvier 2014, avec des données disponibles concernant les antécédents médicaux, les délais et sites de prélèvements post-mortem et les modalités de décès. À titre comparatif, les données issues des accidents routiers ont été colligées en référence. Le fentanyl et le norfentanyl ont été analysés après extraction liquide-liquide par LC-MS/MS (3200Q TRAP® ABSciex). Une analyse toxicologique de référence a par ailleurs été réalisée pour tous les cas inclus.

Résultats

Sur 8 des 10 cas inclus, le délai de découverte des corps était déterminé avec certitude et inférieur à 24h. Les autopsies ont été réalisées dans un délai maximal de 4jours. Plusieurs groupes sont distingués : utilisation à visée suicidaire de patchs régulièrement prescrits (4 cas, 46–70 ans), usage détourné à visée récréative (2 cas dont un putréfié, 38–39 ans), usage détourné à visée suicidaire collective altruiste (3 cas) et une situation d’automédication sur pathologie respiratoire. Les concentrations relatives à l’utilisation de suicide par patch étaient comprises entre 4,6 et 27,3ng/mL en association avec d’autres psychotropes ; pour la concentration la plus haute, le décès était survenu suite à une pendaison. Le cas d’automédication létale présentait une concentration sanguine de 26ng/mL associée uniquement à une alcoolémie de 0,67g/L. Le cas de suicide collectif dans un contexte de polyintoxication suivi d’incendie indique, sur la base de l’HbCO, que la concentration sanguine la plus élevée (73,7ng/mL) était paradoxalement associée à un délai de survie plus important. Des concentrations importantes en usage récréatif ont été retrouvées (59,3ng/mL) en association avec du tramadol et de l’amphétamine dans un contexte de décès avec syndrome asphyxique et altérations coronaires. Le cadavre putréfié aux antécédents d’addiction aux stimulants présentait des concentrations spléniques de 125ng/mL, et l’identification de fentanyl et de norfentanyl a pu être réalisée sur des vers nécrophages. Les données de redistribution sont variables (rapport sang cardiaque sur sang fémoral compris entre 1 et 3). Les concentrations urinaires semblent proches des concentrations sanguines. D’autres données sont nécessaires pour préciser le lien probable entre concentrations de norfentanyl dans les différentes matrices et modalités de décès. Par comparaison, la concentration post-mortem maximale de fentanyl déterminée dans le groupe « accident de la route » avec une administration par les secours était de 7,7ng/mL.

Conclusion

Cette courte série de cas français montre que le toxicologue peut mettre en évidence la présence de fentanyl dans des contextes très variés, rarement en situation de mono-intoxication. Définir une concentration post-mortem létale de fentanyl est très difficile comme pour toute substance présentant une tolérance pharmacologique. Ainsi les concentrations post-mortem supérieures à 20ng/mL peuvent être létales ou, à l’inverse même en association à des psychotropes, autoriser des mouvements coordonnés comme une pendaison. L’analyse capillaire est à recommander pour documenter la notion d’usage régulier et une éventuelle tolérance.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

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