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Les erreurs médicamenteuses (EM) dans le secteur médico-social au sein des appels reçus au Centre Antipoison (CAP) de Lyon : quelle fréquence et quelle typologie, pour quelles actions de prévention ? - 22/04/17

Doi : 10.1016/j.toxac.2017.03.090 
B. Kassai 1, A. D’Amico 2, , C. Carcel 2, C. Zagagnoni 2, J.-M. Sapori 2
1 Service hospitalo, universitaire de pharmaco-toxicologie, CIC1407, Inserm-hospices civils de Lyon, UMR5558 CNRS université de Lyon, France 
2 Centre Antipoison, service hospitalo-universitaire de pharmaco-toxicologie, hospices civils de Lyon, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif

Des appels provenant du secteur médico-social (établissements pour personnes âgées, pour enfants et adultes handicapés) parviennent régulièrement à la Réponse téléphonique d’urgence, en particulier concernant des erreurs médicamenteuses. Nous avons souhaité quantifier et caractériser ces appels pour le CAP de Lyon.

Méthode

La base nationale des cas d’intoxications du Système d’information des CAP (SICAP) a été interrogée avec une requête portant sur les appels reçus au CAP de Lyon, du 1/1/2015 au 31/12/2016 et les lieux d’exposition suivants : « Maison de retraite » et « Structure collective : Foyer d’accueil spécialisé ».

Résultats

Le CAP de Lyon a traité sur cette période de deux ans 45 650 dossiers (correspondant à 47 128 expositions). Au total, 1346 de ces dossiers provenaient des 2 lieux d’exposition retenus (soit 3 %) et correspondaient à 1452 exposés (1376 cas individuels et 76 cas collectifs). L’âge moyen des exposés dont l’âge était connu était de 44,5 ans, avec un sex-ratio H/F de 0,8. Le lieu d’exposition était une structure collective de type foyer d’accueil spécialisé dans 965 cas (66 %) et une maison de retraite dans 487 cas (33 %). Les circonstances d’exposition étaient accidentelles dans 1316 cas (91 %), volontaires dans 129 cas (9 %) et indéterminées pour le reste. Les erreurs médicamenteuses (EM), correspondant dans le SICAP à la circonstance d’exposition « Érreur thérapeutique », étaient à l’origine de 59 % de ces expositions (858/1452) sur les deux années. À titre comparatif dans la même période d’analyse les EM représentaient 13 % (4898/37086) des expositions à domicile. La gravité était faible ou nulle dans 929 cas (67 %), non renseignée ou non interprétable dans 418 cas (30 %), moyenne dans 25 cas (2 %), forte dans 4 cas (<1 %).

Conclusion

Les cas d’exposition en secteur médico-social surviennent principalement en foyer d’accueil spécialisé et sont majoritairement des EM. Les appels pour ces cas proviennent habituellement des éducateurs ou aides-soignants en charge des patients, souvent en soirée. La fréquence notable de ces expositions justifierait la mise en place d’action de prévention sous le pilotage de l’Agence régionale de santé (ARS). Afin de mieux caractériser ces évènements, nous avons entrepris en région Auvergne-Rhône-Alpes une étude prospective, réunissant le CAP de Lyon, les 4 centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et l’OMEDIT (Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques). Tous les appels ou signalements reçus aux CAP et CRPV portant sur une EM (qu’elles surviennent au sein d’établissements de santé, d’établissements du secteur médicosocial (EHPAD…), en ambulatoire ou à domicile) feront l’objet d’un questionnaire précis (en particulier sur la personne à l’origine de l’erreur, la nature de cette erreur, sa (ou ses) causes de survenue et les circonstances de découverte). L’objectif est de décrire de manière précise ces évènements et leurs conséquences afin de mieux identifier les situations à risque d’EM dans le cadre du parcours de soin des patients. À partir de l’analyse de ces résultats, une réflexion pourrait alors être menée avec l’ARS sur les modalités de prévention d’évènements indésirables de même typologie.

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Vol 29 - N° 2S

P. S62-S63 - mai 2017 Retour au numéro
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