Le pronostic des vascularites nécrosantes s’est amélioré grâce à la meilleure caractérisation des patients justifiant de traitements immunosuppresseurs (IS). Les complications infectieuses restent cependant une cause majeure de morbi-mortalité. Dans les études, les effectifs calculés pour évaluer l’efficacité d’une stratégie sont souvent insuffisants pour évaluer sa tolérance. L’objectif de cette étude est de décrire et d’analyser les infections survenant au cours de la prise en charge des patients atteints de vascularite nécrosante.

Les données de 5 essais thérapeutiques prospectifs, multicentriques et randomisés (CHUSPAN 1, CHUSPAN 2, MAINRITSAN, WEGENT, CORTAGE), conduits par le Groupe français d’étude des vascularites, ont été poolées et analysées. Les objectifs de ces études étaient d’évaluer l’efficacité de différentes stratégies thérapeutiques (méthotrexate, azathioprine, rituximab) pour le traitement de la périartérite noueuse (PAN), de la granulomatose avec polyangéite (GPA), de polyangéite microscopique (MPA) et de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA). Les données à l’inclusion et au cours du suivi étaient recueillies prospectivement. Le critère de jugement principal de cette étude était la survenue d’infections sévères, définies par la nécessité d’une hospitalisation ou d’un traitement intraveineux ou conduisant au décès.

Sept cent trente-trois patients ont été inclus entre 1993 et 2012 dans cette étude et ont été analysés, dont 293 (40 %) patients issus de CHUSPAN 1, 95 (13 %) de CHUSPAN 2, 104 (14,2 %) de CORTAGE, 115 (15,7 %) de MAINRITSAN et 126 (17,2 %) de WEGENT.

Les caractéristiques démographiques à l’inclusion étaient : 398 hommes (54,3 %), avec un âge médian de 60 ans (IQR 47–70). Les diagnostics de vascularites étaient : 233 (31,7 %) patients avaient une MPA, 229 (31,3 %) une GPA, 186 (25,4 %) une GEPA et 85 (11,6 %) une PAN. Quatre cent soixante-huit patients (63,8 %) avaient des ANCA positifs à l’inclusion, avec une spécificité anti-myélopéroxydase dans 202 (27,6 %) cas et anti-protéinase 3 dans 184 (25,1 %) cas. Le Five Factor Score était supérieur ou égal à 1 chez 289 patients (39,4 %), et le Birmingham Vasculitis Activity Score médian était de 4,5 (0–14).

Au cours du suivi de ces protocoles, 269 patients (36,7 %) ont présenté 431 infections, et 148 patients (20,2 %) au moins 174 infections sévères. Parmi les infections sévères, il s’agissait d’infections infections bronchopulmonaires dans 84 (48,3 %) cas, d’infections digestives dans 28 cas (16,1 %), dont 10 péritonites (5,75 %), d’infections urinaires dans 12 (6,9 %) cas, de septicémies dans 11 (6,3 %) cas, d’infections cutanées dans 11 (6,3 %) cas, d’infections ORL dans 7 cas (4 %). Les autres infections sévères se répartissaient de la façon suivante : 6 zonas, 3 hépatites virales, 3 infections articulaires, 2 œsophagites candidosiques, une fièvre Q et une orchite. L’infection n’était pas précisée dans 5 cas (2,9 %). On notait par ailleurs 3 cas de pneumocystose, 2 cas d’endocardites, 2 nocardioses, 2 aspergilloses pulmonaires invasives et une anguillulose maligne.

La proportion de patients présentant une infection sévère était de 22,4 % (44/196) pour les patients inclus entre 1993 et 1999, 18,9 % (45/238) pour ceux inclus entre 2000 et 2005, et 19,7 % (59/299) pour ceux inclus entre 2006 et 2012. Les patients ayant présenté au moins une infection sévère avaient tous reçu des corticoïdes, dont des bolus de méthyprednisolone lors de la poussée chez 68 (45,9 %) patients. Quatre-vingt-deux (55,8 %) patients avaient été traités par cyclophosphamide intraveineux, 65 (43,9 %) par azathioprine, 30 (20,3 %) par méthotrexate, 19 (12,8 %) par rituximab, et 13 (8,8 %) par mycophénolate mofétil.

La dose médiane de corticoïdes au moment de l’infection était de 10mg/j (IQR 5–25,8). Elle n’était pas renseignée dans 38 cas (21,8 %). Il n’y avait pas d’IS en cours au moment de l’infection dans 64 cas (45 %). Vingt-quatre patients étaient sous cyclophosphamide (16,9 %), 21 sous azathioprine (14,8 %), 12 sous méthotrexate (8,5 %), 15 sous rituximab (10,6 %), et 1 sous infliximab. L’administration concomitante d’IS n’était pas précisée dans 30 cas (17,2 %). Le délai médian entre le début de la prise en charge thérapeutique et la première infection sévère était de 14,5 mois (IQR 4,1–55,1). Enfin, 22 infections sévères ont entraîné directement le décès du patient, représentant 19,3 % des causes de décès.

Les infections sévères constituent une complication fréquente au cours de la prise en charge des vascularites, survenant au-delà des 12 premiers mois dans la majorité des cas, avec un retentissement important sur la morbi-mortalité. L’étude des facteurs de risque d’infections sévères est en cours, afin d’identifier les populations les plus à risque.