Les télomères jouent un rôle de protection des chromosomes, et contribuent ainsi au maintien de l’intégrité du matériel génétique. Le syndrome des télomères courts induit le plus fréquemment par la mutation du gène TERT est une dysplasie ectopique rare. C’est une maladie très polymorphe au niveau clinique pouvant toucher à la fois la peau (dyskératose congénitale), le foie, les poumons (fibrose pulmonaire primitive) et induire de nombreux cancers hématologiques et épithéliaux.

Un patient caucasien âgé de 21 ans s’était présenté avec une neutropénie fébrile. Dans ses antécédents, on retrouvait une sténose valvulaire pulmonaire congénitale asymptomatique, un purpura thrombopénique idiopathique (PTI) diagnostiqué à l’âge de 18 ans sous surveillance et un pneumothorax complet spontané gauche sur emphysème pulmonaire ayant nécessité un drainage puis un talcage. Aucun antécédent familial n’était retrouvé. L’examen clinique était sans anomalie (absence de dysplasie unguéale, de pigmentation réticulaire en dentelle, d’atrophie cutanée du cou, ou de leucoplasie buccale) et ne retrouvait aucun point d’appel infectieux. Au niveau biologique, les sérologies et cultures virales et bactériennes étaient négatives. Sur le plan immunologique les ACAN, les ANCA et les FAN étaient négatifs. L’alpha 1 anti-trypsine était normale. Les caractéristiques cytologiques et cytogénétiques des cellules médullaires permettaient de conclure au diagnostic de syndrome myélodysplasique (SMD). La biopsie ostéomédullaire (BOM) confirmait le diagnostic de SMD et montrait la présence d’une myélite associée à un thrombus fibrineux intramédullaire. Il fut alors découvert un anticoagulant circulant antiphospholipide de type lupique à titre élevé conduisant à la prescription d’une héparinothérapie curative. Devant le SMD chez un sujet jeune et l’antécédent d’emphysème, il a été évoqué une téloméropathie. Une étude flow fish retrouvait des télomères raccourcis et une étude génétique fit le diagnostic d’une mutation hetérozygote germinale du gène TERT. Une étude génétique familiale est en cours. Le patient bénéficiait d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) suivie d’une rémission complète hématologique. Néanmoins, il est sujet à de nombreuses infections pulmonaires, de par son immunodépression, associées à un syndrome restrictif post-emphysémateux. Aucune récidive thrombotique n’a été observée et l’anticoagulant circulant a disparu en post-greffe.

Le gène TERT code pour le composant hTERT de la télomérase. La télomérase est une transcriptase inverse permettant de conserver la longueur des chromosomes après chaque division cellulaire. La mutation de la télomérase est donc à l’origine de la perte des télomères à l’extrémité des chromosomes et ainsi d’une sénescence précoce aboutissant à une apoptose. À un point critique, les télomères courts recrutent des protéines endommageant l’ADN qui active les programmes cellulaires cancérigènes. La transmission est autosomique dominante, en général (localisation du gène en 5p). Le syndrome des télomères courts peut être recherché devant une association de symptômes de survenue précoce : un emphysème [1Stanley S.E., Merck S.J., Armanios M. Telomerase and the genetics of emphysema susceptibility. Implications for pathogenesis paradigms and patient care Ann Am Thorac Soc 2016 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec fibrose pulmonaire congénitale, une insuffisance médullaire avec syndrome myélodysplasique et une dyskératose congénitale composée d’une dysplasie unguéale, d’anomalies de la pigmentation cutanée et d’une leucoplasie buccale. Aucun autre cas de syndrome des anticorps antiphospholipides associé au syndrome des télomères courts n’a été rapporté dans la littérature à notre connaissance. Le diagnostic s’établit à partir de la recherche de télomères courts en flow fish et d’une exploration moléculaire génétique. Le traitement des téloméropathies est symptomatique et multidisciplinaire. Aucun traitement ciblé de la mutation TERT n’est à ce jour découvert. Il semblerait que les inhibiteurs de la gonadotrophine tel que le danazol aient un effet sur l’élongation des télomères [2Danielle M., Townsley M.D., Bogdan Dumitriu M.D., Delong Liu, et al. Danazol treatment for Telomere diseases N Engl J Med 2016 ;  374 : 1922-1931

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’espérance de vie des SMD dans le syndrome des télomères courts est dépendante de l’évolution de la fibrose pulmonaire souvent associée [3Coralie Hoareau-Aveilla, Yves Henry, Thierry Leblanc La dyskératose congénitale : une maladie méconnue due à un maintien défectueux des télomères Med Sci 2008 ;  24 : 390-398

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Nous rapportons pour la première fois une association entre le syndrome des télomères courts et un syndrome des anticorps antiphospholipides. Il est à noter que l’évolution a été favorable avec absence de récidive de thrombose après allogreffe de CSH.