Inflammation aspécifique du mésentère, la panniculite mésentérique se présente comme un agglomérat pseudotumoral du mésentère associant fibrose, infiltrat inflammatoire et nécrose graisseuse à divers degrés. Elle survient le plus souvent chez l’homme entre 50 et 70 ans et s’exprime généralement par des douleurs de l’hypochondre gauche, une asthénie, une fièvre et/ou un amaigrissement. Bien qu’elle puisse être idiopathique, il est indispensable de rechercher une pathologie infectieuse, néoplasique ou inflammatoire sous-jacente. Nous rapportons l’association d’une chlamydose à cette infiltration mésentérique.

Un homme de 53ans, n’ayant pour antécédents qu’une dyslipidémie et une intervention pour hernie discale, présente depuis quelques jours un train fébrile à 38°C et une petite toux exacerbant des douleurs abdominales mal contrôlées par du paracétamol. Dans ce contexte fébrile, l’apparition brutale d’une violente crise douloureuse abdominale faisant évoquer une colique néphrétique motive son hospitalisation. L’examen clinique retrouve un sujet très algique, apyrétique mais secoué par quelques frissons. L’auscultation pulmonaire est libre et ponctuée d’une toux irritative non productive. Il n’y a pas de souffle cardiaque, pas d’atteinte neurologique, pas de réaction cutanée. La palpation abdominale réveille une défense du flanc gauche, sans contracture et sans diffusion controlatérale. Il n’y a pas d’hématurie macroscopique. Les examens complémentaires soulignent une monocytose sanguine à 12 000/mm³, des gamma GT à 72 U/L, une CRP à 10 mg/L. Le sédiment urinaire est normal, les hémocultures et l’uroculture sont négatives. La sérologie des Chlamydiae pneumoniae est positive et l’on note une faible migration à l’électrosynérèse explorant la maladie du poumon de fermier (Micropolyspora faeni). L’échographie abdominale ne retrouve ni lithiase rénale, ni dilatation des voies urinaires, ni abcès profond. Le scanner abdominal découvre une densification ovalaire de la graisse mésentérique gauche, masse hétérogène avec de petites lésions nodulaires infiltrant le mésentère confirmant une panniculite mésentérique aiguë (cf. image). Pour contrôler des douleurs résistantes aux antalgiques de niveau 2, ce patient bénéficie de morphine injectable pendant quelques jours, tandis qu’un traitement associant doxycycline 200mg/j et corticoïde 80mg/j permet une progressive régression de la symptomatologie irritative pulmonaire et abdominale. Après une semaine de traitement, l’évolution favorable autorise une sortie sans antalgique avec une diminution par palier de la corticothérapie et la poursuite de l’antibiothérapie pour un total de 15jours.

Décrite pour la première fois en 1960, la panniculite mésentérique n’est pas encore aujourd’hui complètement expliquée au plan physiopathologique même s’il est probable qu’il s’agisse d’une réaction adipocytaire à une agression ischémique, inflammatoire ou infectieuse provoquant une hypersécrétion de THF-α et d’IL-6 en réponse à une diminution de l’expression des récepteurs PPARγ du tissu adipeux [1Roginsky G., Mazulis A., Ecanow J.S., Ehrenpreis E.D. Mesenteric panniculitis associated with Vibrio cholerae infection ACG Case Rep J 2015 ;  3 (1) : 39-41 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il en résulterait une réduction de l’adipogenèse et une nécrose adipocytaire, puis une infiltration locale de macrophages pouvant conduire à une fibrose après envahissement de la zone par du collagène et des fibroblastes. Au regard de cette irritation locale, la recherche d’une pathologie associée telle qu’une collagénose, un myélome, une hypogammaglobulinémie, un cancer ou une infection, reste indispensable [2Badet N., Sailley N., Briquez C., Paquette B., Vuitton L., Delabrousse E. Mesenteric panniculitis: still an ambiguous condition Diagn Interv Imaging 2015 ;  96 (3) : 251-257 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Son traitement est fonction des circonstances cliniques qui la provoque et repose, pour les formes idiopathiques, sur les corticoïdes ou la colchicine, parfois associés à un immunosuppresseur. La progestérone, le tamoxifène et la thalidomide ont également été essayés ponctuellement. En cas de découverte fortuite asymptomatique, aucun traitement n’est conseillé mais une surveillance régulière est nécessaire au regard de potentielles complications ultérieures telles qu’une compression lymphatique, une ischémie ou une sclérose mésentérique.

Diverses infections peuvent être associées à une panniculite mésentérique, parmi lesquelles on retiendra des étiologies virales (choléra, parvovirus, Epstein-Barr, VIH), parasitaires (Strongyloidose), mycotiques (cryptocoque) ou bactériennes (mycobactérie, staphylocoque, entérocoque, Clostridium, Salmonella) [3Guettrot-imbert G., Boyer L., Piette J.C., Delevaux I., André M., Aumaitre O. Panniculite mésentérique Rev Med Interne 2012 ;  33 : 621-627 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La responsabilité potentielle de C. pneumoniae n’a pas encore été signalée mais le tropisme vasculaire et lymphoïde de ce germe intracellulaire qui peut également provoquer une apoptose adipocytaire, mérite une attention dans la genèse de cette inflammation mésentérique.