La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est caractérisée par une vascularite systémique, un asthme et une hyperéosinophilie. Les manifestations neurologiques sont surtout d’origine périphérique avec une atteinte de type multinévrite dans 60 % des cas [1Samson M., Puechal X., Devilliers H., et al. Long-term outcomes of 118 patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis enrolled in two prospective trials J Autoimmun 2013 ;  43 : 60-69 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les atteintes du système nerveux central sont très rarement décrites. Nous rapportons un cas de GEPA de localisation multiviscérale dont centrale.

Une femme de 64 ans présentant une altération majeure de l’état général associée à des douleurs diffuses depuis environ 3 semaines était hospitalisée. Ses antécédents comportaient un asthme évoluant depuis l’enfance, une hypertension artérielle essentielle ainsi que des sinusites à répétition. L’examen clinique objectivait un déficit moteur distal du membre supérieur droit, un ralentissement psychomoteur important, un livedo réticularis aux genoux, des lésions ponctuées cyanotiques de la pulpe des doigts ainsi que des pétéchies au niveau des chevilles. Le bilan biologique révélait une hyperéosinophilie à 19,2 G/L, une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine plasmatique à 177μmol/L et une protéinurie à 1,7g/L, une cytolyse hépatique à plus de 20 fois la normale, une cholestase anictérique supérieure à 2 fois la normale, un syndrome inflammatoire avec une CRP à 81mg/L et une hyperprolactinémie à 116ng/mL. La recherche d’ANCA était négative ainsi que la recherche de facteurs anti-nucléaires et d’anticorps antigènes nucléaires solubles. L’IRM cérébrale montrait de nombreux hypersignaux punctiformes sur la séquence diffusion au niveau des deux hémisphères cérébelleux, au niveau pontine paramédian droit, au niveau supra-tentoriel en temporal, occipital, périventriculaire et fronto-pariétal bilatéral en rapport avec des lésions de vascularite. Il n’y avait pas d’anomalie au niveau hypophysaire ou de la tige pituitaire. Le scanner thoracique ne révélait pas d’atteinte pulmonaire. L’électrocardiogramme montrait des troubles de la repolarisation avec des ondes T négatives dans les dérivations antérieures. L’échographie cardiaque transthoracique révélait un épanchement péricardique circonférentiel d’environ 2cm non compressif ; avec une suspicion d’infiltration myocardique apicale qui ne sera pas confirmée par l’IRM cardiaque. L’électromyogramme était normal. L’examen anatomo-pathologique de la biopsie musculaire d’un quadriceps retrouvait des lésions de vascularite granulomateuse accompagnées d’un infiltrat inflammatoire chronique et de polynucléaires éosinophiles. Le diagnostic de GEPA avec atteinte neurologique centrale, hypothalamo-hypophysaire, pulmonaire, ORL, rénale, cardiaque, cutanée et hépatique était retenu. Le score pronostic initial Five Factor Score (FFS) était à 3/5. Trois bolus de 500mg/j de méthylprednisolone IV ont été réalisés, relayés par de la prednisone 1mg/kg/j, associée à un traitement d’induction par cyclophosphamide en bolus prescrit à la dose de 0,6g/m² à j1, j15 et j29 puis 0,7g/m² tous les 21jours, pour 3 bolus supplémentaires. L’évolution était rapidement favorable avec une amélioration clinique dont neurologique (déficit moteur et ralentissement psychomoteur) et une normalisation de tous les paramètres biologiques, notamment la prolactinémie.

La GEPA peut avoir des manifestations cliniques multiples et variées. Notre patiente présentait une GEPA multisystémique dont une atteinte neurologique centrale avec un déficit moteur du membre supérieur droit, des troubles de la vigilance, des troubles cognitifs et des hypersignaux diffus à l’IRM cérébrale. Les atteintes du système nerveux central sont peu rapportées et détaillées seulement dans quelques case-reports et quelques séries de cas. Samson et al. rapportaient, sur une cohorte de 118 patients présentant une GEPA, une atteinte centrale dans 5 % des cas [1Samson M., Puechal X., Devilliers H., et al. Long-term outcomes of 118 patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis enrolled in two prospective trials J Autoimmun 2013 ;  43 : 60-69 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des lésions cérébrales ischémiques ou hémorragiques étaient rapportées ainsi que des atteintes spinales hémorragiques. Ces lésions pouvaient être focales ou disséminées, sans topographie élective. Par ailleurs, des atteintes neurologiques sans substrat en imagerie étaient observées : troubles cognitifs, neuropathie optique rétrobulbaire, occlusion de l’artère centrale de la rétine, cécité corticale, atteintes des paires crâniennes, encéphalopathie postérieure réversible.L’atteinte hypothalamo-hypophysaire a été rapportée pour des granulomatoses avec polyangéite. Il s’agit, à notre connaissance, de la première observation de GEPA rapportant cette atteinte, d’évolution favorable sous corticothérapie et cyclophosphamide IV [2Seror R., Mahr A., Ramanoelina J., Pagnoux C., Cohen P., Guillevin L. Central nervous system involvement in Wegener granulomatosis Medecine 2006 ;  85 : 54-65

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La physiopathologie des atteintes ischémiques cérébrales n’est pas complètement élucidée. Des lésions de vascularite, des thrombi-artériolaires par toxicité endothéliale directe des éosinophiles, des emboles par formation de microthrombi intracardiaques ont été évoquées [3Wolf J., Bergner R., Mutallib S., Buggle F., Grau A.J. Neurologic complications of Churg-Strauss syndrome – a prospective monocentric study Eur J Neurol 2010 ;  17 : 582-588 [cross-ref]

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L’atteinte neurologique centrale et hypothalamo-hypophysaire dans le cadre d’une GEPA est rare mais peut être observée. L’association de troubles neurologiques et d’hyperéosinophilie doit faire envisager ce diagnostic dont l’évolution peut être fatale en l’absence de thérapeutique adaptée.