La liberté de prescription d’un médecin au-delà de l’indication demandée par le laboratoire pharmaceutique ou « hors AMM » est encadrée par la loi du 29 novembre 2011 (article L. 5121-12-1) modifiée le 8 août 2014 [1www.legifrance.gouv.fr/. Loi n^o 2011-2012 du 29 décembre 2011 – art. 18 Article L. 5121-12-1. Loi n^o 2014-892 du 8 août 2014 – art. 10.

Cliquez ici pour aller à la section Références], qui définit les modalités de cette prescription. Par sa transversalité et son champ d’expertise, l’exercice de la médecine interne est propice à la prescription hors AMM, notamment en cas de maladies rares. Cette compétence a naturellement été intégrée dans le programme du DES de médecine interne. Ainsi, trois aspects du hors AMM ont été évalués dans ce travail : la prévalence de ces prescriptions dans les communications affichées (CA) d’un congrès de médecine interne, les connaissances de DES, ainsi que l’influence des CA sur leur prescription.

Suite au 73^e congrès de la SNFMI, une analyse des communications affichées, sur abstract et photographie, a été réalisée à partir d’une grille d’évaluation standardisée. À l’exception des corticoïdes, les indications hors AMM des traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs, ainsi que le verbatim employé, ont été répertoriés.

Dans un second temps, un questionnaire a été distribué aux DES de médecine interne de la région grand Ouest présents lors d’un séminaire interrégional. Les connaissances en matière de traitement hors AMM, ainsi que l’impact des posters sur la pratique, ont été recueillis.

Cent quatre-vingt-six posters (90,73 %) étaient affichés sur les 205 abstracts. La grande majorité concernait des cas cliniques (n=127), suivi de séries de plus de 5 patients (n=76). Ils portaient sur des problématiques diagnostiques (87,80 %), thérapeutiques (7,32 %) ou épidémiologiques (4,88 %). L’utilisation d’au moins un traitement hors AMM était rapportée dans 48 posters, dont sept spécifiquement de thérapeutique, représentant un total de 85 médicaments. Les immunosuppresseurs non biologiques (n=44, 51,8 %) étaient le cyclophosphamide (n=15), le méthotrexate (n=13), l’azathioprine (n=10), suivi des biothérapies (n=24, 28,2 %), dont le rituximab (n=11), et des immunomodulateurs (n=17). Sept auteurs (14,6 %) notifiaient explicitement la prescription hors AMM, comme le recours à une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), l’absence de traitement consensuel ou l’adéquation aux recommandations.

Dans un second temps, 60 questionnaires ont été complétés sur 67 DES interrogés (89,5 %) (âge moyen 26 ans, sexe masculin 58,3 %). Il s’agissait de DES de 1^er semestre (23,2 %), de 3^e, 5^e ou 7^e semestres (58,9 %) et de 8^e semestre et plus (17,9 %). Les DES rapportaient un manque d’information sur les thérapeutiques hors AMM dans 96,7 % des cas. Parmi 13 médicaments évalués pour 17 pathologies auto-immunes ou auto-inflammatoires, les indications hors AMM représentaient 13 % des cas pour le rituximab, suivi par l’azathioprine (11 %), le méthotrexate (10 %), le cyclophosphamide (10 %) et le mycophénolate mofétil (8,5 %). Les internes, ayant participé au minimum à un congrès (63,3 %), évoquaient dans 83,8 % des cas le rôle pédagogique des CA. Toutefois, le niveau d’evidence based medicine était jugé comme insuffisant (84,2 %) pour influencer leurs prescriptions (59,5 %).

La promotion de la prescription hors AMM dans les CA du congrès de la SNFMI est dominée par le cyclophosphamide, l’azathioprine, le méthotrexate et le rituximab, qui sont des traitements de recours des maladies auto-immunes rares. Ces mêmes traitements font aussi l’objet d’erreurs d’AMM lors d’une évaluation écrite auprès de futurs prescripteurs qui revendiquent leur manque de connaissance sur la question du hors AMM. Ainsi, une réflexion sur la communication du hors AMM lors des congrès et la formation des DES semble nécessaire.