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Glaucomes réfractaires et implant de Molteno : étude rétrospective des suites opératoires et des résultats d'une variante chirurgicale - 08/03/08

Doi : JFO-01-2003-26-1-0181-5512-101019-ART2 

P. Hamard [1],

K. Loison-Dayma [1],

J. Kopel [1],

H. Hamard [1],

C. Baudouin [1]

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Résumé

Glaucomes réfractaires et implant de Molteno : étude rétrospective des suites opératoires et des résultats d'une variante chirurgicale

Introduction : L'implant de Molteno double-plateau est un dispositif de drainage de l'humeur aqueuse indiqué en cas de glaucome réfractaire dont l'hypertonie oculaire n'est pas contrôlable par les traitements médicaux et chirurgicaux classiques. Ce dispositif est constitué d'un tube, relié à deux réservoirs. Le tube introduit en chambre antérieure conduit l'humeur aqueuse vers les espaces sous-conjonctivaux postérieurs où sont positionnés les plateaux. Ce système expose au risque d'hypotonie oculaire post-opératoire pouvant compromettre le pronostic visuel des yeux atteints de glaucome sévère. Si la ligature per-opératoire du tube permet de limiter l'incidence de l'hypotonie post-opératoire, elle expose à une hypertonie transitoire également préjudiciable au plan visuel. Notre étude rétrospective se propose d'évaluer le résultats et les complications des implants de Molteno double-plateau, associés à une ligature per-opératoire du tube et dans certains cas, à la réalisation d'une trabéculectomie de façon concomitante.

Matériel et méthode : Treize yeux de 13 patients porteurs de glaucome réfractaire — 5 glaucomes primitifs à angle ouvert (GPAO), 7 glaucomes secondaires d'étiologie variée, 1 glaucome congénital primitif — ont été inclus dans l'étude. Tous recevaient le traitement hypotonisant oculaire maximal tolérable tandis que 84,5 % d'entre aux avaient eu au préalable de 1 à 5 trabéculectomies et 61 % de 1 à 4 séances de cyclophotocoagulation au laser diode. Tous ont bénéficié, entre 1993 et 2001, de la mise en place d'un implant de Molteno double-plateau, avec ligature externe du tube à l'aide d'un fil résorbable. Dans trois cas, une trabéculectomie a été réalisée concomitamment. L'acuité visuelle, la pression-intra-oculaire (PIO), le traitement médical et les complications éventuelles ont été relevés à chaque visite de suivi. Les critères de succès total ont été définis comme une PIO de moins de 21 mmHg sans traitement d'appoint, tandis que les critères de succès partiel étaient les mêmes avec un traitement médical d'appoint.

Résultats : Le suivi moyen était de 2,9 ± 2,1ans (de 9 mois à 8 ans). La PIO moyenne en pré-opératoire était de 35,2 ± 7 mmHg (de 23 à 46 mmHg) et au terme du suivi de 17,1 ± 5 mmHg (13 à 30 mmHg), la baisse pressionnelle moyenne étant de 50 %. Le traitement médical d'appoint a pu être significativement abaissé (4,3 ± 1,5 en pré-opératoire, 61 % des patients prenant du Diamox ® et 1,3 ± 1,4 au terme du suivi sans Diamox ® ). Le taux de succès total a été évalué à 38,5 % (tous les GPAO) tandis que le taux de succès relatif était de 92,3 %. Pour les patients ayant eu une ligature simple du tube (10 cas), les suites opératoires immédiates ont été marquées par une hypertonie oculaire (HTIO) dans 60 % des cas. Cette HTIO a été contrôlable médicalement dans les 2/3 des cas. Pour un tiers des patients, la ligature du tube dut être ôtée chirurgicalement. Pour les patients ayant eu une trabéculectomie concomitante de la ligature du tube (3 cas), la PIO fut contrôlée sans traitement d'appoint dans le premier mois post-opératoire. Les complications notées au décours du suivi ont été une athalamie précoce, 4 cas de baisse visuelle (1 cataracte, un oedème maculaire et 2 oedèmes cornéens dont un définitif) et une hypertonie oculaire rebelle.

Conclusion : La mise en place d'un implant de Molteno double-plateau est un traitement chirurgical efficace du glaucome réfractaire. La ligature transitoire du tube limite les complications précoces lies à une filtration excessive mais expose à des remontées tensionnelles transitoires qui peuvent être prévenues par la réalisation d'une trabéculectomie simultanée. Le risque de baisse visuelle par décompensation cornéenne reste le problème majeur de ce type d'intervention.

Abstract

Molteno implant and refractory glaucoma. Evaluation of postoperative IOP control and complications with a modified surgical procedure

Background: Management of refractory glaucoma is difficult because classic medical and surgical treatments are ineffective in controlling highly elevated intraocular pressure (IOP). Drainage implants are an alternative to cyclodestructive procedures in refractory glaucoma. The double-plate Molteno implant, a tube linked to two polypropylene plates, allows aqueous humor drainage from the anterior chamber towards the posterior subconjunctival spaces. The main postoperative complication is severe hypotony, potentially responsible for a decrease in visual acuity in cases of advanced glaucoma. Surgical modifications such as external tube occlusion can reduce postoperative hypotony. However, tube occlusion may lead to transient postoperative hypertony. Our retrospective study reports on double-plate Molteno implantation with intraoperative external tube occlusion associated with trabeculectomy in some cases.

Material and methods: Thirteen eyes of 13 patients with refractory glaucoma were included in the study (5 cases of open angle glaucoma, 7 cases of secondary glaucoma, one case of primary congenital glaucoma). All had ocular hypertony despite maximal tolerable medical treatment; 84.5% had previously undergone trabeculectomy with mitomycin (1–5 procedures) and 61% had undergone cyclophotocoagulation (1–4 sessions). All underwent double-plate Molteno implantation with external tube occlusion between 1993 and 2001. In three cases, intraoperative trabeculectomy was also performed. Visual acuity, IOP, relevant medical treatment and potential complications were reported at each follow-up visit. Complete success was defined as IOP less than 21 mmHg without treatment, while IOP control with medical treatment was considered as relative success.

Results: Mean (±SD) follow-up was 2.9±2.1 years (range, 9 months to 8 years). Mean (±SD) initial and final IOPs were 35.2±7 mmHg and 17.1±5 mmHg, respectively, i.e., a 50% IOP decrease. Mean (±SD) initial and final medical treatments were, respectively, 4.3±1.5 (61% with systemic acetazolamide) and 1.3±1.4 (without acetazolamide). The complete success rate was 38.5% and relative success 92.3%. Immediate postoperative hypertony occurred in 60% of the cases with external tube occlusion alone (10 cases). This hypertony was controlled with medical treatment in 2/3 of the cases but required surgical reintervention in 1/3 of the cases. For patients with intraoperative trabeculectomy (3 cases), postoperative immediate IOP without medical treatment was 2, 5 and 8 mmHg respectively. Complications reported were flat anterior chamber (1 case), visual acuity decrease (4 cases), lens opacification (1 case), macular edema (1 case), corneal edema (2 cases: 1 transient, 1 corneal decompensation) and long-term refractory hypertony (1 case).

Conclusion: The double-plate Molteno implant is effective in controlling IOP in refractory glaucoma. External tube occlusion prevents complications related to excessive filtration; however, it may lead to transient postoperative hypertony. This hypertony can be avoided when simultaneous trabeculectomy is performed. Corneal decompensation remains the major complication of this surgical procedure.


Mots clés : Glaucome réfractaire , implant de Molteno double-plateau , hypotonie , trabéculectomie

Keywords: Refractory glaucoma , double-plate Molteno implant , hypotony , trabeculectomy


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