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Lithiase lacrymale : diagnostic par l'endoscopie nasale - 08/03/08

Doi : JFO-03-2003-26-7-0181-5512-101019-ART5 

J.-M. Piaton [1],

P. Keller [1],

J.-A. Sahel [1],

R. Nguyen [2],

S. Quesnot [3]

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Résumé

Lithiase lacrymale : diagnostic par l'endoscopie nasale

But : Cette étude a pour but d'évaluer la valeur de deux nouveaux signes cliniques découverts grâce à l'endoscopie nasale pour établir le diagnostic de lithiase : la présence d'anomalies morphologiques de la valve de Hasner (VH) et l'existence d'un écoulement muco-purulent par cette valve. La valeur diagnostique de ces signes est comparée à celle des autres signes cliniques et radiologiques connus. La découverte de ces anomalies morphologiques nous a fait émettre une hypothèse quant à la responsabilité de la VH sur l'origine de la formation des lithiases.

Méthode : Il s'agit d'une étude prospective portant sur 797 opérations pratiquées en raison d'un larmoiement entre avril 1998 et février 2001. Ces opérations se répartissaient en 647 dacryocystorhinostomies endonasales (DCR ENL) et 150 incisions (ou méatotomie) de la VH. Un examen nasal vidéo-endoscopique préopératoire a été systématiquement pratiqué. Quatre-vingt-dix dacryocystographies (DCG) et 129 dacryocystoscanners (DCS) ont été réalisés.

Résultats : Nous avons trouvé des lithiases lacrymales chez 55 patients (6,9 %). L'endoscopie nasale a permis d'étudier la VH chez 48 patients du groupe avec lithiase et chez 687 patients du groupe témoin. Une suppuration de la VH a été observée chez 22 patients présentant une lithiase (45,8 %) versus 40 patients du groupe témoin (5,8 %) (p < 10 –6 ). Des anomalies morphologiques de la VH ont été constatées à 40 reprises (83,3 %) versus 82 patients du groupe témoin (11,9 %) (p < 10 –6 ). Dans 13 cas, la VH était de dimension très petite (< 2 mm), dans 12 cas elle était très longue (>15 mm) et dans 15 cas, elle présentait les 2 anomalies. Les autres signes cliniques ont été : le jeune âge (moyenne d'âge de 48,2 ans versus 59,1 pour les sujets indemnes de lithiase) (p < 0,05), des antécédents de crise de rétention aiguë (CRA) (38,2 % versus 9,5 %) (p < 10 –5 ) et une perméabilité des voies lacrymales (VL) au lavage (61,8 % versus 29,5 %) (p < 10 –5 ). Les 28 DCS réalisés chez les patients présentant une lithiase ont permis 19 fois de diagnostiquer la lithiase et ont confirmé 20 fois une anomalie de la VH responsable d'un rétrécissement de la voie lacrymale.

Conclusion : Les lithiases lacrymales sont fréquentes et souvent méconnues. En cas de suspicion de lithiase, un examen endoscopique nasal doit être effectué afin de rechercher des anomalies morphologiques de la VH et l'écoulement de sécrétions mucopurulentes par le canal lacrymonasal (CLN). Ce dernier signe, qui traduit l'association d'une mucocèle à une perméabilité conservée des VL, est d'une grande spécificité. Les anomalies morphologiques fréquemment observées de la VH nous font penser qu'une malformation congénitale de celle-ci pourrait être la cause de nombreuses lithiases.

Abstract

Dacryolithiasis: diagnosis using nasal endoscopy

Purpose: The purpose of this study was to assess the value of two new clinical findings for the diagnosis of dacryolithiasis discovered with nasal endoscopy: anatomical abnormalities of the Hasner valve (HV) and mucopurulent discharge visible at this valve. The value of these findings is compared with other clinical and radiological signs of dacryolithiasis. A hypothesis is developed as to the responsibility of the HV in the formation of dacryolithiasis.

Method: This study was prospective and based on 797 operations performed for epiphora: 647 endonasal dacryocystorhinostomies and 150 meatotomies of the HV, with systematic preoperative nasal videoendoscopy. Ninety dacryocystographies (DCGs) and 129 lacrimal computed tomographies (LCT) were preoperatively performed.

Results: Dacryoliths were found in 55 of 797 patients (6.9%). The HV could be examined in 48 patients in the lithiasis group and in 687 patients in the control group. Mucopurulent discharge was observed in 22 patients with lithiasis (45.8%) and in 40 patients (5.8%) ( p <10 –6 ) of the control group. Anatomical abnormalities of the HV were found in 40 patients with dacryolithiasis (83.3%) as compared to 82 patients ing the control group (11.4%) ( p <10 –6 ). In 13 patients, the VH was very small (<2mm), in 12 patients it was very long (>15mm), and in 15 patients both abnormalities were observed. Other clinical signs were young age (mean, 48.2 years vs 59.1% in the control group) ( p <0.05), a history of acute noninfectious dacryocystic retention (38.2% vs 9.5%) ( p <10 –5 ), partial obstruction of the lacrimal pathway (LP) (61.8% vs 30.5%) ( p <10 –5 ). The 28 LCTs that were performed in subjects who had lithiasis made it possible to diagnose 19 cases of dacryolithiasis and confirmed abnormalities of the HV causing narrowing of the LP in 20.

Conclusion: Dacryolithiasis is frequent and often misdiagnosed. When dacryolithiasis is suspected, a nasal videoendoscopic exam must be done to seek HV abnormalities and mucopurulent discharge at this valve. This latter finding, i.e., the association of mucopurulent discharge with a patent lacrimal system, has high specificity. The finding of numerous anatomical abnormalities of the HV may be an indication that congenital malformation of the HV is the cause of many cases of lithiasis.


Mots clés : Lithiase lacrymale , endoscopie nasale , valve de Hasner , dacryoscanner , dacryocystorhinostomie endonasale , méatotomie de la valve de Hasner

Keywords: Dacryolithiasis , nasal endoscopy , Hasner valve , lacrimal computed tomography , endonasal dacryocystorhinostomy , meatotomy of the Hasner valve


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