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Ptosis traité par une résection du muscle de Müller : analyse d’une série de 51 patients - 08/03/08

Doi : JFO-10-2006-29-8-0181-5512-101019-200604302 

P. Escalas

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Résumé

Ptosis traité par une résection du muscle de Müller : analyse d’une série de 51 patients

Objectif : Le ptosis palpébral lié à une atteinte de l’aponévrose, ou encore à un syndrome de Claude Bernard Horner, nécessite un traitement chirurgical qui est difficile à doser. Chez les patients jeunes, la motivation est principalement esthétique. Il est donc important d’obtenir un résultat très proche de la symétrie, non seulement au niveau de l’ouverture palpébrale elle-même, mais aussi de sa courbure et de la position du pli. La résection en bloc du muscle de Müller de la conjonctive décrite par Putterman est efficace pour relever la paupière ptosée. Son utilisation reste toutefois délicate lorsqu’il existe une dépendance au phénomène de Hering ou lorsque le test à la phényléphrine ne donne pas une ouverture équivalente au côté opposé. Afin d’affiner la technique et ses indications, une série de 51 cas consécutifs (64 paupières) a été analysée rétrospectivement.

Patients et méthode : Des critères objectifs (mesure de l’ouverture et de la distance entre le reflet pupillaire et le bord libre ou MRD) et subjectifs, beaucoup plus précis car tenant compte de la courbure et de la position du pli, ont été utilisés avec des photographies. La technique était celle décrite par Putterman.

Résultats : Une réduction du ptosis avec une asymétrie inférieure ou égale à 1 mm a été obtenue dans 90 % des cas, mais selon les critères subjectifs, ils étaient 56 % classés « excellent » avec une symétrie parfaite, 32 % classés « bon » avec une légère asymétrie mais une très bonne récupération esthétique, 10 % classés « moyen » avec une imperfection nettement visible et 2 %, soit 1 patient, classé « mauvais » du fait d’une imperfection cosmétique manifeste avec une irrégularité de courbure ayant nécessité une reprise. Dans 55 % des cas, l’ouverture palpébrale obtenue était à moins de 0,5 mm de celle observée avec le test à la phényléphrine. Dans 21 % des cas, la position était franchement inattendue avec un écart de plus de 1 mm. Dans 14 % des résultats, le niveau était inférieur au test du fait d’une résection volontairement limitée. Dans 9 % des cas, il s’est produit une chute bilatérale par rapport au test du fait du relâchement du frontal progressif en post opératoire, ce relâchement provoquant une chute des paupières symétriques des deux côtés. La dépendance au phénomène de Hering a été constatée dans 46 % des cas sur les formes unilatérales avec une chute de la paupière controlatérale inférieure ou égale à 1 mm environ (2 mm dans un cas seulement). Sur ces cas, 56 % ont été prévisibles avec le test à la phényléphrine ; dans 1 cas, une chute prévue par le test ne s’est pas produite. Lorsque la réponse au test allait au-delà de l’effet recherché, la quantité réséquée a été diminuée de 1 à 2 mm et cela a fonctionné dans 10 cas sur 12. Lorsque la réponse était en-dessous de l’effet recherché, la résection était maximum soit 10 mm et cela n’a été efficace que 1 fois sur 6.

Conclusion : Cette technique est plus fiable et prédictible que la technique de raccourcissement de l’aponévrose par voie cutanée. Toutefois, il est indispensable pour sélectionner les patients et pour doser le geste chirurgical de réaliser le test à la phényléphrine dans des conditions rigoureuses et toujours identiques afin de déceler les formes bilatérales et asymétriques ou une dépendance au phénomène de Hering, et d’étalonner sa technique chirurgicale en standardisant ses gestes et en développant ses propres abaques par l’analyse des résultats postopératoires. On obtient ainsi plus fréquemment un résultat parfaitement symétrique sans pouvoir néanmoins le garantir.

Abstract

Ptosis treated by resection of the Muller muscle: analysis of a series of 51 patients

Objective: Patients with blepharoptosis caused by disinsertion of the levator aponeurosis or Horner syndrome require surgical repair. Often, the motivation is mainly cosmetic. It is therefore important to obtain a harmonious result with overall symmetry of the palpebral aperture, the level of the lid crease, and the lid contour. The Muller muscle conjunctival resection, as described by Putterman, is very effective for raising the lid. However, its use is tricky when a Hering dependence exists or when the phenylephrine test does not provide a symmetrical opening. Fifty-one consecutive patients who underwent a Muller muscle-conjunctival resection by a single surgeon between October 2003 and January 2005 (64 eyelids) were retrospectively analyzed in order to refine the technique and indications by answering four questions: Is the phenylephrine test 100% reliable? In case of under- or overcorrection with the phenylephrine test, can surgery be graduated in its effects? When a Hering dependence occurs, is it always detected by the phenylephrine test? Is this technique more predictable than alternative techniques?

Patients and method: Objective criteria (measurement of the palpebral aperture and the margin reflex distance [MRD]) and subjective criteria, much more accurate because they take into account the lid contour and the position of the lid crease, were used with photographs. The technique was used as described by Putterman.

Results: A reduction of the ptosis with an asymmetry inferior or equal to 1mm was obtained in 90% of the cases. According to the subjective criteria, 56% were classified as excellent with a perfect symmetry, 32% were classified as good with a slight asymmetry but without any cosmetic impact, 10% were classified as average, with a visible imperfection, and 2% (one patient) were classified as poor, resulting from an obvious cosmetic imperfection with an irregular contour requiring reoperation.

In 55% of the cases, the palpebral aperture was at less than 0.5 mm of that obtained with the phenylephrine test. In 21% of the cases, the position was quite unexpected, with a gap of more than 1mm. In 14% of the results, the level was inferior to the test because of a voluntary limited resection. In 9% of the cases, a bilateral and symmetrical drop occurred because of the relaxation of the frontalis muscle after the operation. A Hering dependence was found in 46% of unilateral cases with a drop of the contralateral eyelid inferior or equal to 1mm (2mm in one case only). Among these cases, 62% were predictable with the phenylephrine test; in one case, a drop foreseen by the test did not occur. When the test produced an overcorrection, the resection was lowered by 1 or 2mm, which worked well in 10 cases out of 12. When the test produced an undercorrection, the resection was at its maximum (10 mm), but was efficient in only one out of six cases.

Conclusion: In 21% of the cases, the phenylephrine test was not efficient in predicting the surgical result. A resection of a part of the tarsus is necessary in case of undercorrection with the phenylephrine test. Almost half of the of the cases with a Hering dependence remained undetected after the test. The Muller’s muscle resection give a better result than the classical aponeurosis shortening with an anterior cutaneous approach. However, it is absolutely essential, in order to select patients and to measure surgical process, to put into effect the phenylephrine test with strict identical requirements to detect the bilateral and asymmetrical forms and a possible Hering dependence, and to standardize the surgical technique, developing one’s own graphs through the analysis of postoperative results.


Mots clés : Adulte , blépharoptose , conjonctive , paupière , phényléphrine , usage diagnostique , prédictibilité des tests

Keywords: Adult , blepharoptosis , conjunctiva , eyelids , phenylephrine , diagnostic use , predictive value of tests


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