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Quel traitement anticoagulant au décours d’une embolie pulmonaire - 01/09/17

Doi : 10.1016/j.lpm.2017.06.015 
Raphael Le Mao, Cécile Tromeur, Francis Couturaud
 CHU La-Cavale-Blanche, département de médecine interne et pneumologie, EA 3878 (GETBO), IBSAM, CIC Inserm 1412, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France 

Francis Couturaud, CHU La-Cavale-Blanche, département de médecine interne et pneumologie, EA 3878 (GETBO), IBSAM, CIC Inserm 1412, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.

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Résumé

Afin de déterminer la durée optimale de traitement anticoagulant d’une embolie pulmonaire, la balance bénéfice risque est analysée en fonction du risque de récidive thromboembolique après arrêt du traitement et du risque de complications hémorragiques sous traitement, cette analyse prenant en compte non seulement la fréquence des risques mais aussi leur gravité (mortalité spécifique) ; en outre, les paramètres cliniques se révèlent plus informatifs et décisifs que les données biologiques et morphologiques. Trois résultats majeurs sont acquis : (1) la durée minimale de traitement d’une embolie pulmonaire est de 3 mois ; (2) en présence d’un facteur de risque majeur transitoire, le risque de récidive est faible et ne justifie pas une prolongation du traitement au-delà de 6 mois ; et (3), en cas de risque élevé de récidive (embolie pulmonaire non provoquée par un facteur transitoire), un traitement prolongé de 1 an ou 2 ans ne réduit pas le risque de récidive à long terme par rapport à 3 ou 6 mois et le choix est donc soit d’un traitement court, soit d’un traitement non limité. Pour permettre au clinicien de choisir entre ces deux options dans le cas d’une embolie pulmonaire non provoquée, il est nécessaire : (1) d’identifier les patients dont le risque de récidive ne justifie pas un traitement prolongé ; et (2), lorsqu’un traitement anticoagulant pour une durée non limité est envisagé, de réduire le risque hémorragique de l’anticoagulation. A ce titre, les anticoagulants oraux directs à dose pleine ou à dose réduite représentent une avancée prometteuse mais ils nécessitent des investigations complémentaires.

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Summary

In order to determine the optimal duration of anticoagulation after an acute pulmonary embolism, the benefit risk balance needs to be analysed based on the risk of recurrent venous thromboembolism in the absence of anticoagulation and the risk of bleeding while on anticoagulant therapy. Such evaluation take in account the frequency and the severity of the risks; clinical variables appear more informative to predict recurrent venous thromboembolism than biochemical or morphological variables. Three major results are now available: (1) the minimal duration of anticoagulation for pulmonary embolism is 3 months; (2) after pulmonary embolism that was provoked by a major transient risk factor, the risk of recurrence is low and does not justify to prolong anticoagulation beyond 6 months; and (3), in patients with an unprovoked pulmonary embolism (high risk of recurrence), the prolongation of anticoagulation up to 1 or 2 years as compared to 3 or 6 months is not associated with a long term reduction in the risk of recurrence and, consequently, these patients should be treated either during 3 to 6 months or indefinitely. This last observation has two major implications: first, to identify, among patients with unprovoked pulmonary embolism, those who have a low risk of recurrence and who do not require indefinite anticoagulation; and second, in those who are eligible for indefinite anticoagulation, to reduce the risk of bleeding. If direct oral anticoagulant therapies are promising, however, additional clinical trials are needed to help physician for the daily practice.

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Vol 46 - N° 7-8P1

P. 728-738 - juillet 2017 Retour au numéro
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