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Traitements immunosuppresseurs : mécanismes d'action et utilisation clinique - 07/09/17

[18-065-F-10]  - Doi : 10.1016/S1762-0945(17)68832-6 
E. Thervet  : Professeur des Universités, praticien hospitalier
 Service de néphrologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Université paris Descartes, Unité Inserm UMR 970, PARCC, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France 

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Résumé

La transplantation rénale, traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale, permet une amélioration de la qualité de vie et la quantité de vie des patients par rapport à la dialyse de suppléance grâce à l'utilisation de traitements immunosuppresseurs plus efficaces et dont le maniement s'est amélioré au cours du temps. La meilleure connaissance des mécanismes de l'activation lymphocytaire et des phénomènes de rejet a permis de mieux définir l'utilisation de ces traitements et de leurs associations. Ils peuvent être classés selon leurs caractéristiques : biologique ou chimique. Parmi les traitements chimiques, les corticoïdes sont très utilisés, même si la question de leur arrêt ou de leur non-utilisation d'emblée est posée. Par ailleurs, la pierre angulaire des traitements immunosuppresseurs reste les inhibiteurs de la calcineurine caractérisés par un index thérapeutique étroit et la nécessité d'un suivi pharmacologique. Les inhibiteurs de la mammalian target of rapamycin (mTOR) présentent des caractéristiques antiprolifératives intéressantes pour lutter contre le phénomène de dysfonction chronique du greffon ou pour diminuer le risque tumoral. Leur profil de tolérance rend parfois leur maniement difficile. Les inhibiteurs de la synthèse des bases puriques font appel principalement aux inhibiteurs de l'inosine monophosphate déshydrogénase. Leur efficacité en fait des partenaires privilégiés des autres classes thérapeutiques. Les autres traitements chimiques ne sont utilisés que de façon expérimentale et/ou anecdotique. Parmi les traitements biologiques, il est possible de séparer les anticorps déplétants ou non déplétants. Parmi les premiers, les globulines antithymocytaires sont principalement actives sur les lymphocytes T alors que le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, est actif sur les lymphocytes B impliqués dans les phénomènes de rejet à médiation humorale. Les anticorps non déplétants sont représentés par les anticorps anti-CD25, dirigés contre le récepteur de l'interleukine 2. Le bélatacept, bloqueur du second signal, est utilisé pour permettre une épargne des inhibiteurs de la calcineurine. De plus, il a récemment démontré qu'il permettait une amélioration de la survie à long terme après transplantation. L'attention principale se porte à présent sur des molécules qui pourraient être efficaces dans le cadre de la réponse humorale ou la voie effectrice. Il s'agit principalement du bortézomib et de l'éculizumab pour lesquels les résultats actuels sont incomplets. D'autres traitements immunosuppresseurs, agissant à des niveaux différents de la réponse immunitaire, sont en cours d'évaluation. De plus, les progrès de la pharmacologie laissent espérer une meilleure individualisation des traitements immunosuppresseurs et la meilleure définition des stratégies thérapeutiques utilisées.

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Mots-clés : Transplantation rénale, Immunosuppression, Inhibiteurs de la calcineurine, Inhibiteurs de mTOR, Mycophénolate mofétil, Belatacept


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