Insuffisance rénale aiguë après méthotrexate haute-dose : impact de la glucarpidase - 16/09/17

Doi : 10.1016/j.nephro.2017.08.069 
H. Garcia 1, , V. Leblond 2, F. Goldwasser 3, D. Bouscary 4, E. Raffoux 5, N. Boissel 5, S. Broutin 6, D. Joly 7
1 Laboratoire des maladies rénales héréditaires, institut des maladies génétiques Imagine, Paris, France 
2 Hématologie clinique, Pitié-Salpétrière, Paris, France 
3 Cancérologie, hôpital Cochin, Paris, France 
4 Hématologie clinique, hôpital Cochin, Paris, France 
5 Maladies du sang, hôpital Saint-Louis, Paris, France 
6 Pharmacologie, institut Gustave-Roussy, Villejuif, France 
7 Néphrologie, hôpital Necker, Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Le méthotrexate haute-dose (HD-MTX1g/m2) est utilisé pour traiter certaines hémopathies malignes et ostéosarcomes. La survenue d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication classique qui favorise le retard d’élimination du MTX et ses diverses toxicités. Au-delà des mesures thérapeutiques classiques (hyperhydratation alcaline, acide folinique, épuration extrarénale), une enzymothérapie spécifique onéreuse est disponible (glucarpidase), mais son impact clinique est mal évalué.

Patients et méthodes

Nous avons analysé les prescriptions d’HD-MTX dans 11 centres au cours des 15 dernières années, afin d’identifier et décrire les patients adultes ayant développé une IRA (classification KDIGO). Nous avons référencé un éventuel usage de glucarpidase (ATU officielle : méthotrexatémie10μmol/L après H48, ou3μmol/L après H48 avec IRA).

Résultats

Dans une cohorte préliminaire de 126 patients adultes traités par HD-MTX, l’incidence d’IRA était de 20 cas (18 % des patients en oncologie et 15 % en hématologie). Au total 76 cas d’IRA ont été étudiés. En moyenne, le pic de créatinine était de 206μmol/L (+227 %), observé après 5,6 jours ; il y avait 19 IRA stade 1 (25,0 %), 29 IRA stade 2 (38,2 %) et 27 IRA stade 3 (35,5 %). L’anurie (1 cas) et le recours à la dialyse (4 cas) étaient rares, la surcharge hydrosodée fréquente (29 % des patients). À 3 mois, 13 patients étaient décédés (17,3 %) et dix (15,4 %) présentaient des séquelles rénales. Lors de l’épisode d’IRA, 61 % des patients ont reçu de la glucarpidase. Malgré un effet spectaculaire sur la méthotrexatémie, la glucarpidase (comparativement à un traitement conservateur) ne modifiait ni le profil évolutif de l’IRA (sévérité, délai de récupération, recours à l’épuration extrarénale) ni l’incidence des toxicités extrarénales. L’absence de bénéfice persistait après stratification pour les taux résiduels de MTX, le délai d’utilisation ou encore le respect ou non du libellé d’ATU.

Discussion

La glucarpidase a probablement peu d’effet sur le MTX déjà présent au niveau de la lumière tubulaire ou dans la cellule tubulaire rénale, ce qui pourrait expliquer l’absence d’effet néphroprotecteur observé.

Conclusion

La glucarpidase ne modifie pas le profil évolutif de l’IRA post-HD-MTX.

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Vol 13 - N° 5

P. 281 - septembre 2017 Retour au numéro
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