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Kyste ovarien : indications chirurgicales et voies d'abord - 08/03/08

Doi : JGYN-11-2001-30-HS1-0368-2315-101019-ART8 

F. Narducci [1],

G. Orazi [1],

M. Cosson [1]

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Résumé

Le traitement par coelioscopie d'un kyste ovarien peut et doit être réalisé lorsque tous les critères de bénignité sont présents : en échographie vaginale la taille est inférieure à 5 cm, avec contenu liquidien ou dermoïde, moins de 3 cloisons fines (< 3 mm), paroi fine (< 3 mm), absence de végétations et doppler normal. Il est également possible en cas de kyste « bénin » mesurant entre 5 et 10 cm de diamètre si l'accès coelioscopique est envisageable chez la patiente.

Dans tous les cas, une exploration peropératoire sera réalisée. Comme il est impossible de distinguer avec certitude un kyste ovarien macroscopiquement bénin d'une lésion réellement maligne, des précautions afin de diminuer le risque de dissémination doivent être prises systématiquement au cours de toute kystectomie per coelioscopique. Ces précautions impliquent l'utilisation d'un sac d'extraction, la toilette des instruments, des trocarts et des orifices cutanés par un agent cytotoxique de type chlorexidine ou povidone-iodine, la lutte contre les fuites de gaz, la suture des orifices de trocart de plus de 10 mm en 3 plans, et la diminution de l'intervalle entre la coelioscopie diagnostique d'un cancer et le début d'une chimiothérapie ou d'une chirurgie complète (1 semaine).

S'il existe un élément suspect lors de l'évaluation préopératoire ou peropératoire du kyste ovarien, une cytologie péritonéale ainsi qu'une exploration peropératoire pelvienne et abdominale soigneuse sont réalisées, associées au besoin à des biopsies péritonéales. Une kystectomie simple ou une annexectomie peuvent être réalisées selon l'âge de la patiente dans l'attente du résultat d'anatomopathologie définitif. On doit alors éviter une rupture intrapéritonéale du kyste en peropératoire, au besoin par une laparotomie.

Si plusieurs éléments suspects sont réunis, une laparotomie médiane est le plus souvent recommandée, notamment s'il existe une suspicion de cancer avec atteinte extra ovarienne ou s'il y a un risque de rupture du kyste en peropératoire. En fonction de l'expérience de l'opérateur et de la disponibilité d'un anatomopathologiste entraîné, une coelioscopie avec examen extemporané sur l'annexectomie et exploration peropératoire peut être réalisée. Cette coelioscopie première permettra ainsi de juger de l'opérabilité et de choisir la voie d'abord la plus adaptée.

Abstract

Adnexal masses: indications for surgery and surgical access.

Laparoscopic treatment of adnexal masses is indicated when all criteria of a benign lesion are present: transvaginal ultrasound demonstrates a mass < 5 cm, with liquid or dermoid content, with less than 3 fine partitions (< 3 mm), a thin wall (< 3 mm), no vegetations, normal Doppler. Laparoscopy is also indicated for 'benign' cysts measuring 5 to 10 cm if laparoscopy is feasible.

Peroperative exploration is the rule. Since the benign or malignant nature of an ovarian mass cannot be determined macroscopically, precaution must be taken to avoid potential laparoscopic dissemination: use of an extraction pouch, instrument cleaning, cytotoxic agent (chlorexidine or povidone-iodine) for trocar tracts, prevention of gas leakage, 3-plane suture of trocar orifices measuring > 10 mm, short interval between laparoscopic diagnosis of cancer and onset of chemotherapy or complete surgery (1 week).

In case of pre- or peroperatively suspected malignancy, cytology examination of the peritoneal fluid and careful peroperative exploration of the abdomen and pelvis with peritoneal biopsy as needed are required. Simple cystectomy or adnexectomy may be performed, depending on the age of the patient, while waiting for the final pathology report. Peroperative intraperitoneal rupture must be avoided, converting to laparotomy if needed.

If several suspicious elements are found, median laparotomy is often recommended, particularly in case of suspected cancer with extra-ovarian involvement, or if there is a risk of peroperative rupture. Peroperative pathology of the adnexectomy specimen and peroperative exploration will depend on the operator's experience and the availability of pathology examination in the operating room. First line laparoscopy allows an analysis of the operability and choice of the most appropriate access.


Mots clés : Kyste ovarien , Indication chirurgicale , Voie d'abord

Keywords: Adnexal masses , Surgical indications , Surgical access


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Vol 30 - N° HS 1

P. -1--1 - novembre 2001 Retour au numéro
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