Parmi les épilepsies de l’enfant, 10 à 20 p. 100 restent réfractaires au traitement médicamenteux, dont plus de la moitié sont des épilepsies partielles, et ce malgré l’émergence de nombreux médicaments antiépileptiques. Avant d’affirmer la pharmaco-résistance, une identification du syndrome épileptique en cause est nécessaire afin d’utiliser un traitement pharmacologique optimal et d’éviter les aggravations iatrogènes. L’utilisation d’ associations appropriées de nouveaux antiépileptiques chez l’enfant devrait permettre un meilleur contrôle dans certaines situations, et des études sont encore nécessaires. Dans le cas contraire, certaines de ces épilepsies partielles sont accessibles au traitement chirurgical. En raison des conséquences cognitives et comportementales d’une épilepsie active, la question du délai de l’intervention chirurgicale reste entière et celui-ci devrait tendre à diminuer chez l’enfant. Pour de nombreux auteurs, la pharmaco-résistance peut être affirmée dès 18 mois d’évolution en cas de persistance d’une moyenne d’une crise par mois ou plus, après échec de plus de 2 antiépileptiques adéquats administrés à posologie suffisante. Chez le nourrisson atteint d’encéphalopathie épileptogène, celle-ci peut être affirmée plus tôt, parfois dès 6 mois d’évolution. Des critères prédictifs précoces de pharmaco-résistance semblent se dégager de plusieurs études de cohorte avec notamment la présence de crises fréquentes initiales ou d’état de mal et la prévalence de certaines étiologies (encéphalites, anomalies de migration neuronale). A l’opposé, certains enfants développeront une pharmaco-résistance tardive après une évolution initiale bénigne, et l’identification de facteurs pronostiques précoces est beaucoup moins claire dans cette situation.

Despite the emergence of new antiepileptic drugs, 10 to 20% of children with epilepsy, half of whom have localization-related epilepsy, remain refractory to drug treatment. Careful syndromic identification is essential before retaining the diagnosis of intractable childhood epilepsy in order to optimize treatment and avoid iatrogenic worsening. The use of appropriate associations of new antiepileptic drugs should lead to better control in some situations, but further studies are still necessary. A significant number of children with medically intractable localization-related epilepsy may benefit from surgical treatment. Because of the cognitive consequences of epilepsy in children, the question of the appropriate time for surgery is still debated; the current trend is for early surgery in children. For many authors, intractability can be assessed after 18 months of evolution, and retained when seizures persist at a frequency of one or more a month despite more than two correctly administered antiepileptic drugs. In case of epileptogenic encephalopathy, time to surgery may be shorter. Early predictive criteria of intractability have been identified by several cohort studies and include the presence of frequent seizures at disease onset, status epilepticus, with the prevalence of certain etiologies such as encephalitis or neuronal migration disorders. Conversely, some children may develop late intractability after an early benign course; the identification or early predictive criteria is still unclear in this situation.