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Prise en charge obstétricale en cas d’hémorragie du post-partum qui persiste malgré les mesures initiales ou qui est grave d’emblée - 09/03/08

Doi : JGYN-12-2004-33-SUP8-0368-2315-101019-ART8 

B. Langer [1],

E. Boudier [1],

R. Haberstich [1],

M. Dreyfus [2]

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Résumé

Lorsque, trente minutes après le diagnostic d’hémorragie du post-partum, les premières mesures thérapeutiques (ocytocine, délivrance artificielle, révision utérine, examen de la filière génitale) se sont révélées inefficaces, il faut débuter sans retard une perfusion de sulprostone. Ce traitement a en France l’AMM pour cette indication. On l’administrera à la seringue électrique, la voie intramusculaire comme la voie intramyométriale étant contre-indiquées. La posologie est d’une ampoule de 500 µg à passer en 1 heure. On commence à un débit de perfusion de 1,7 µg/min (10 ml/H) et l’on augmentera si nécessaire par palier de 1,7 µg/min sans excéder 8,3 µg./min. Le pourcentage de succès de ce traitement est corrélé à la rapidité de sa mise en œuvre (≪ 30 min après le diagnostic d’hémorragie du post-partum). Dans la mesure où l’hémorragie du post-partum met en jeu le pronostic vital, il faudra toujours soigneusement évaluer le rapport bénéfice-risque lorsqu’il existe une contre-indication théorique. Une surveillance rigoureuse des paramètres cardio-vasculaires est nécessaire pendant et après son administration. Il n’existe pas de délai après lequel le traitement doit être considéré comme inefficace (fonction de l’importance de l’hémorragie, de l’état clinique de la patiente et des moyens mis en œuvre pour réanimer la patiente). Néanmoins, si après 30 min de perfusion de sulprostone il n’est pas noté d’amélioration ou si la situation s’aggrave, il faut envisager d’autres stratégies thérapeutiques (embolisation, chirurgie).

L’utilisation du misoprostol en intra-rectal est en cours d’évaluation. On ne dispose pas actuellement d’études justifiant ce traitement. Le tamponnement intra-utérin par méchage, ballon ou sonde a fait l’objet de quelques courtes séries couronnées de succès. Ces traitements ne doivent pas retarder la mise en route de la sulprostone.

Abstract

Obstetrical management in the event of persistent or worsening postpartum hemorrhage despite initial measures.

Sulprostone infusion must be started without further delay if the first treatment (oxytocin, manual removal of the placenta, uterine revision, vaginal and cervical examinations) has been unsuccessful in the first 30 minutes after delivery. In France, the use of this treatment has been officially authorized in this indication (marketing approval, AMM).

Intramuscular and intramyometrial injections being contraindicated, sulprostone is administered through continuous intravenous infusion. Dosage is 500 g (one vial) per hour. Starting dose is 1.7 g/min (10 ml/h), and can be increased if necessary in steps of 1.7 g/min (but not exceeding 8.3 g./min). The success rate of this treatment is linked to the rapidity of its commencement (within 30 min of the diagnosis of postpartum hemorrhage). In case of contraindications, since postpartum hemorrhage is life-threatening, the benefit-risk ratio needs to be estimated. A strict monitoring of cardiovascular parameters is compulsory before and after its administration. There is no time limit after which this treatment can be considered as ineffective: it depends on the amount of blood lost, the patient’s clinical state, and on means that have already been used to stop the bleeding. However, if after 30 min of sulprostone infusion, there is no improvement or if the situation is worse, other therapeutic strategies must be considered (e.g., embolization, surgery).

The use of intra-rectal misoprostol is still under assessment. To date, we have been unable to find studies that justify this treatment. Intra-uterine balloon, tube, or mesh packing has been studied in a few small series, where it was successful. Use of these strategies must not delay the treatment by sulprostone.


Mots clés : Hémorragies du post-partum , Atonie , Délivrance artificielle , Révision utérine , Ocytocine , Prostaglandines , Sulprostone

Keywords: Postpartum hemorrhage , Uterine atony , Manual removal of placenta , Oxytocin , Prostaglandins , Sulprostone


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Vol 33 - N° SUP8

P. 73-79 - décembre 2004 Retour au numéro
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  • Prise en charge initiale par l’anesthésiste en cas d’hémorragie du post-partum
  • A. Mignon, M. Dreyfus, Y. Ozier
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  • Prise en charge anesthésique en cas d’hémorragie du post-partum qui persiste ou qui s’aggrave malgré les mesures initiales
  • G. Boulay, J. Hamza

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