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Prise en charge des hémorragies graves du post-partum : indications et techniques de l’embolisation artérielle - 09/03/08

Doi : JGYN-12-2004-33-SUP8-0368-2315-101019-ART11 

J.-P. Pelage [1],

J.-P. Laissy [2]

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Résumé

La prise en charge d’une hémorragie du post-partum par embolisation artérielle nécessite une prise en charge pluridisciplinaire incluant une évaluation initiale de la gravité, une prise en charge par les anesthésistes-réanimateurs et la confirmation de la cause de l’hémorragie lors d’un examen gynécologique. L’embolisation ne sera discutée qu’après une révision utérine, un examen du col et du vagin sous valves et l’échec des utérotoniques. La procédure sera réalisée dans une salle d’angiographie équipée de matériel de réanimation sous la surveillance constante de l’équipe de réanimation. L’embolisation artérielle est recommandée en cas d’atonie utérine, en particulier après un accouchement par voie basse, d’hémorragie cervico-utérine (placenta recouvrant), de déchirure cervico-vaginale (suturée ou non accessible à la chirurgie) et de thrombus vaginal, y compris en cas de coagulopathie. Dans ces indications cliniques, l’efficacité est de l’ordre de 85 %. Le placenta accreta peut également bénéficier d’un traitement par embolisation pour éviter l’hystérectomie. Un abord artériel unifémoral permet l’exploration des deux artères hypogastriques et de leurs branches. L’embolisation sélective des deux artères utérines doit être proposée en première intention. Une embolisation des deux troncs de division antérieure des artères hypogastriques peut être réalisée en cas de spasme ou de difficulté de cathétérisme. En cas de déchirure cervico-vaginale ou de thrombus vaginal, l’exploration et l’embolisation des artères à destinée cervico-vaginale peut être proposée. En cas d’inefficacité de l’embolisation ou de récidive précoce de l’hémorragie, l’exploration de branches anastomotiques telles que les artères ovariennes ou du ligament rond est recommandée. L’embolisation est le plus souvent réalisée à l’aide de fragments résorbables de gélatine. L’utilisation de microcathéters et des agents d’embolisation non résorbables doit être limitée à certaines indications telles que le placenta accreta ou les lésions vasculaires et uniquement si l’opérateur est formé à ces techniques.

Après l’embolisation, la surveillance de la patiente dans une structure adaptée de type SSPI (salle de réveil), réanimation ou soins intensifs est indispensable, de façon à pouvoir proposer une nouvelle embolisation ou un geste chirurgical rapide en cas d’échec initial de l’embolisation.

Abstract

Management of life-threatening postpartum hemorrhage: indications and technique of arterial embolization.

Pluridisciplinary management of women with postpartum hemorrhage is mandatory in order to precisely assess initial seriousness, to maintain hemodynamic parameters and to confirm the cause of bleeding. Embolization should be offered only after exploration of the uterine cavity, inspection of the vagina, cervix and perineum and failure of uterotonic drugs. Embolization should be carried out in an angiography suite under constant monitoring of the patient by the anesthesiologist. Indications to perform arterial embolization include uterine atony particularly following a vaginal delivery, cervico-uterine hemorrhage, cervicovaginal lacerations (previously repaired or if surgical repair has failed) and vaginal thrombus, particularly in case of associated coagulopathy. Arterial embolization is effective in about 85% of cases. Placenta acccreta can also be successfully managed with arterial embolization as an alternative to hysterectomy. Unilateral femoral approach allows selective study of both internal iliac arteries and branches. Selective embolization of both uterine arteries should be ideally performed. In case of spasm or difficult catheterization, embolization of the anterior division of both internal iliac arteries should be considered. In case of bleeding from the cervico-vaginal region, selective evaluation and embolization of cervicovaginal branches should be performed. In case of failure or recurrence of bleeding, ovarian and round ligament arteries should be evaluated. In most cases, resorbable gelatin sponge pledgets should be used to perform embolization. The use of microcatheters and non resorbable embolization agents should be considered by trained interventional radiologists in case of placenta accreta or vascular lesions. After embolization, the patient should be transferred to the intensive care unit for further observation in order to offer emergent surgical procedure or another session of embolization in case of recurrence of bleeding.


Mots clés : Embolisation artérielle , Artère hypogastrique , Artère utérine , Agent d’embolisation

Keywords: Arterial embolization , Hypogastric arteries , Uterine arteries , Embolization agent


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Vol 33 - N° SUP8

P. 93-102 - décembre 2004 Retour au numéro
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