L'asthme difficile chez l'enfant est défini par la persistance d'exacerbations ou de symptômes d'asthme au moins trois jours par semaine ou la persistance d'une obstruction bronchique malgré un traitement associant une corticothérapie inhalée ≥ 800 μg/j d'équivalent béclométhasone associé à des bêta 2- de longue durée d'action. Sa prise en charge nécessite dans un premier temps de reconnaître les faux asthmes, les asthmes difficiles par défaut de traitement adapté et les asthmes difficiles par la persistance d'un facteur aggravant. La physiopathogénie de l'asthme difficile est mal connue. Plusieurs profils sont décrits en fonction du type cellulaire impliqué (éosinophile, neutrophile), de l'importance des remaniements des voies aériennes ou de la localisation distale des lésions. L'asthme difficile nécessite une évaluation en milieu spécialisé pour apprécier l'importance de l'inflammation bronchique. L'application récente à l'enfant des études du liquide de lavage bronchoalvéolaire et des biopsies de muqueuses bronchiques permettra peut-être de mieux comprendre la physiopathogénie et d'adapter la prise en charge thérapeutique.

Difficult asthma in children is defined by persistence of exacerbations, frequent symptoms requiring rescue bronchodilator, or persistent airway obstruction in spite of treatment with an inhaled steroid (≥ 800 mcg/day beclomethasone or equivalent) and a long-acting ß2 agonist. Management involves identifying other conditions that may mimic asthma, conditions associated with non-adherence to treatment, and avoidable factors that worsen symptoms. The pathological basis of genuine difficult asthma remains unknown. Different patterns have been described, depending on the cells involved (eosinophils, neutrophils), the degree of airway remodeling or distal localization of the lesions. Difficult asthma requires specialized management including evaluation of airway inflammation. Investigation by bronchoalveolar lavage and bronchial mucosal biopsies may lead to a better understanding of the pathophysiology of this problem and to better treatment of the child with genuine difficult asthma.