Les signes habituels de l’endométriose génitale sont la dysménorrhée secondaire, la dyspareunie profonde, les douleurs pelviennes chroniques et l’infertilité. Les formes extra-génitales entraînent des manifestations très évocatrices apparaissant en période menstruelle telles que les hémoptisies, les rectorragies ou l’hématurie.

La forme se manifestant par une ascite récidivante est exceptionnelle. Quarante et un cas ont été publiés de 1954 à nos jours. L’observation que nous rapportons ici concerne une femme noire de 28 ans, nullipare, ayant présenté à plusieurs reprises une ascite hémorragique abondante. Elle a subi, à chaque épisode de poussée ascitique, une cœlioscopie évacuatrice. Les biopsies péritonéales ont permis d’établir le diagnostic et d’éliminer les autres causes d’ascite hémorragique (hypertension portale, carcinose péritonéale, cancer de l’ovaire, tuberculose péritonéale, malacoplakie, cirrhose). Une grossesse a été obtenue par fécondation in vitro, permettant la naissance à 36 semaines d’aménorrhée d’un enfant bien portant. Quatre mois après l’accouchement, on observait à nouveau une ascite, de moyenne abondance.

Cette forme d’endométriose se caractérise par l’importance de la fibrose, avec possibilité d’atteinte des organes extra-génitaux pelviens ou abdominaux. L’ascite serait la conséquence directe de l’inflammation péritonéale. Les cellules inflammatoires présentes au sein des foyers d’endométriose sécréteraient des facteurs de croissance susceptibles d’entretenir la fibrose. Le caractère hémorragique de l’ascite serait en rapport avec une angiogenèse accrue.

Le traitement n’est pas codifié. L’hystérectomie avec annexectomie bilatérale est le seul traitement radical. Ses indications sont cependant exceptionnelles en raison du jeune âge des patientes. En cas de stérilité, on peut recommander de privilégier les analogues de la GnRH et de recourir au besoin à la fécondation in vitro. Un suivi au long cours est nécessaire en raison de la fréquence des récidives.

Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside the uterine cavity. It generally involves the peritoneum, ovaries and rectovaginal septum. Its characteristic symptoms include dysmenorrhea, pelvic pain, deep dyspareunia and infertility. It may also involve the gastrointestinal tract, urinary tract or extra abdominal sites, giving rise to a wide variety of clinical symptoms such as bloody stools, renal haemorrhage, hemoptysis and pleural effusion during menstruation. Recurrent hemorrhagic ascites secondary to endometriosis is an unusual occurrence, 41 cases have been reported since 1954. Here we report an additional case, in order to draw attention to this condition.

A 28 years-old black nulligravida woman was seen for the first time in april 2000 with a chief complaint of infertility. Her past medical history was unremarkable. She had regular menses but associated with severe dysmenorrhea. She also recalled abdominal and pelvic pain for several years. She underwent an ovulation induction with gonadotrophin, which resulted in a progressive increase of pelvic pain. A first laparoscopy was performed, revealing voluminous ascites (10 l).

Two years later the ascites recurred spontaneously. Ultrasound examination revealed suspect “para uterine masses”. A second exploratory laparoscopy showed a voluminous bloody ascites (7l), and extensive adhesions. On histologic examination all specimens (peritoneal biopsies) were compatible with endometriosis and ruled out malignancy. Treatment with Gn RH analog was performed and full remission was obtained after 6 months.

One year later the ascites recurred again spontaneously, leading to a third laparoscopy in an other medical institution. Histologic examination showed endometrial stromal tissue and fibrous proliferation.

Later she became pregnant after in vitro fertilization. In the first trimester of pregnancy, the pelvic ultrasound showed only a small effusion in the pouch of Douglas. Still, the ascites did not progress during pregnancy. The patient was hospitalized from 27 to 33 weeks of gestational age for threatened labor, but she finally had a normal vaginal delivery at 36 weeks of gestational age. Four months later, she had no complaint, but the pelvic ultrasound showed the recurrence of the ascites. She will have a drainage. The future treatement will consists of GnRH analog for about six months, which will be relayed by a long term progestative therapy.

A diagnosis of endometriosis should always be considered in middle-age women who presents with bloody ascites. Long follow-up is advisable for patients who undergo conservative treatment because of thehigh risk of recurrence.