La cirugía del priapismo ha evolucionado singularmente en los últimos años gracias a los progresos fisiopatológicos y médicos que han disminuido su lugar, pero sin hacer que desaparezca. Está indicada como tratamiento de 2.^a línea (grado C) y se emplea en el priapismo venoso anóxico (> 95% de los casos) después de 24 horas de evolución. Es la única urgencia urológica verdadera y el objetivo prioritario es obtener la destumescencia, aliviar al paciente y evitar las secuelas eréctiles fibrosas inducidas por la isquemia aguda. El mecanismo etiológico, el plazo de evolución y la gravedad de la anoxia determinan la urgencia y el tratamiento quirúrgico del priapismo venoso. Un avance importante es que ya no depende del criterio del urólogo, sino que debe ser gradual y secuencial, según unos criterios muy precisos. La técnica de referencia es la creación de una fístula cavernoesponjosa que debe realizarse, si es posible, en un centro experto debido a su escasa frecuencia. Mediante la descompresión de los cuerpos cavernosos, que presentan un sufrimiento isquémico, facilita su drenaje venoso y su oxigenación. La cirugía recomendada como 1.^a línea es la fístula distal percutánea (tipo derivación en T) o abierta (tipo Al-Ghorab, más invasiva, pero más fiable) uni y después bilateral (si es insuficiente), completada si fracasa con una dilatación descompresiva intracavernosa. En el priapismo refractario, se debe plantear preferentemente el implante peniano en lugar de una anastomosis proximal o venocavernosa. Si fracasa el tratamiento médico, no se debe perder tiempo (sobre todo en caso de anoxia grave) y hay que recurrir enseguida a una cirugía con fines curativos (antes de 24-48 horas) o paliativa, en caso de priapismo « refractario » al tratamiento curativo y/o atendido de forma tardía (> 48 h). En tal caso, se debe proponer la colocación inmediata o diferida precoz de implantes flexibles o inflables, en particular en el priapismo no hematológico sin cirugía previa para minimizar las secuelas eréctiles y psicosociales.