Les granulomatoses orofaciales sont de diagnostic étiologique parfois difficile.

Une patiente de 17 ans, originaire d’Algérie, en France depuis 2 ans, présentait une chéilite unilatérale, infiltrée, bourgeonnante, œdémateuse depuis 1 mois. Elle était sous adalimumab depuis 2 ans pour une maladie de Crohn digestive non contrôlée par azathioprine et 5-ASA. La biopsie labiale trouvait un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse. Les colorations spéciales et les examens microbiologiques (mycologie, parasitologie, et mycobactériologie) étaient négatifs au direct. La radiographie thoracique et l’enzyme de conversion étaient normales. L’entéroIRM montrait une iléite terminale. Il était conclu à une granulomatose orofaciale au cours d’une maladie de Crohn évolutive sous adalimumab. Le traitement était intensifié par infliximab et azathioprine.

Quinze jours plus tard, les cultures mycobactériologiques identifiaient Mycobactérium tuberculosis et le résultat du test Quantiféron revenait positif. Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne trouvait un aspect nodulaire et micronodulaire des lobes supérieurs des poumons, associé à des plages en verre dépoli et un bronchogramme aérique. Le diagnostic finalement retenu était celui de tuberculose orificielle (tuberculosis cutis orificialis) à point de départ pulmonaire sous anti-TNF alpha. Une quadrithérapie anti-tuberculose était débutée, le traitement par anti-TNF alpha suspendu. Une nouvelle coloscopie avec biopsies iléales éliminait une tuberculose digestive. L’amélioration clinique était rapide sous traitement (Annexe A).

L’absence de contribution des colorations histologiques et des examens directs microbiologiques rappelle l’importance de la mise en culture systématique pour explorer les granulomatoses survenues en contexte d’immunosuppression. Les tuberculoses survenant sous traitement anti-TNF alpha sont souvent insidieuses, avec des atteintes extrapulmonaires et une évolutivité potentiellement grave. Les tableaux de tuberculosis cutis orificialis restent rares et très peu de cas sous traitement anti-TNF alpha ont été décrits.

Le diagnostic différentiel est souvent difficile entre maladie de Crohn et tuberculose digestive, notamment dans les pays à forte endémie tuberculeuse, avec plusieurs cas d’erreur diagnostique décris dans la littérature entre ces deux pathologies. Cette observation suggère un dépistage régulier de la tuberculose pendant le suivi de ces patients, surtout si d’autres facteurs de risque sont associés (immunosuppresseur, antécédent de tuberculose, séjours en région endémique, contage).

Ce cas souligne l’importance des prélèvements mycobactériologiques lors d’une lésion granulomateuse et d’un dépistage répété de la tuberculose pendant le suivi de ces patients sous immunosuppresseurs.