Le carcinome de Merkel (MCC) est une tumeur cutanée neuroendocrine agressive dont le diagnostic repose sur l’histologie couplée à l’immunohistochimie. L’évolution métastatique survient dans environ 50 % des cas, avec 30 % de décès à 5 ans du diagnostic. Nous rapportons un cas rare de différenciation hétérogène au sein de lésions secondaires d’un MCC.

Un patient de 66 ans présentait un MCC de la joue gauche opéré avec marges de 2cm sans recherche de ganglion sentinelle. L’histologie montrait une prolifération tumorale faite de cellules arrondies basophiles riche en figures de mitoses, occupant l’ensemble du derme avec une pseudo-activité de jonction. L’immunohistochimie confirmait le diagnostic par le marquage cytoplasmique en dot par la CK2O, associé à une différenciation neuroendocrine (NE) avec marquage de la synaptophysine et de la chromogranine. Deux mois plus tard, une récidive locorégionale nécessitait un curage cervico-parotidien. L’exploration histologique trouvait cette fois un contingent NE associé à un contingent malpighien avec marquage nucléaire de P40. Une radiothérapie sur le site du primitif et sur l’aire cervico-parotidienne était pratiquée. À trois mois, la tomographie à émission de positons – tomodensitométrie (TEP-TDM) montrait une récidive à distance (ganglionnaire, hépatique, surrénalienne et osseuse). Une biopsie hépatique mettait en évidence une double composante tumorale : des fentes de cellules NE ayant perdu le phénotype « Merkel » à l’immunohistochimie (disparition du marquage par la CK20, la chromogranine et la synaptophysine), mêlées à des amas carcinomateux à différenciation malpighienne exprimant le P40. La recherche du polyomavirus du carcinome de Merkel (MCPyV) n’a pu être réalisée sur le primitif en raison du fixateur utilisé. Elle est revenue positive sur la biopsie hépatique et sur la pièce d’exérèse parotidienne, confortant l’hypothèse de métastases de MCC (Annexe A).

Une différenciation hétérogène au sein de lésions secondaires de MCC est rare. Des composantes malpighiennes, sarcomateuses, léiomyosarcomateuses, neuroblastiques, rhabdomyoblastiques et eccrines sont décrites. Nous rapportons une double différenciation, NE et malpighienne, particulière du fait de l’apparition secondaire du contingent malpighien sur la métastase parotidienne puis de la disparition des marqueurs NE sur une métastase à distance. Notre cas soulève la question de l’origine des cellules de Merkel, encore débattue, qui pourraient alors provenir des cellules souches pluripotentes épidermiques plutôt que de la crête neurale.

Nous rapportons un cas unique de MCC dont le primitif n’exprime que la différenciation NE, faisant place à une double composante NE et malpighienne dans la métastase parotidienne et essentiellement malpighienne dans la métastase hépatique. La détection du MCPy peut aider à redresser le diagnostic lorsqu’il existe des différenciations aberrantes.